Zill Bill

Коротко о медицине

Апр
26

Толстим людям ставати жити складніше

Категория Новости

Матеріал доданий користувачем ni-ni

В Англії вже кілька асоціацій хірургів відмовляються проводити операції на суглобах стегна і коліна у людей, чий індекс маси тіла перевищує 30.

Пояснюючи це тим, що занадто велике навантаження лягає на суглоби після операції, що призводить до багатьох післяопераційним ускладненням. Кожен п'ятий житель Нью-Йорка страждає надмірною масою тіла. Причому, тільки третина з них вважає себе товстими. Серед бідного населення відсоток огрядних людей набагато вище, ніж серед забезпечених ньюйоркців. А, отже, кількість товстих незмінно буде продовжувати рости через брак грошей на здорове харчування і відвідування тренажерних залів. 91% населення столиці світу не дотримується рекомендованої дієти і їдять менше 5 фруктів або овочів на день. Тільки 26 відсотків населення регулярно відводять фізичних навантажень хоча б 30 хвилин у день. Все це, звичайно, привід для зайвих хвилювань. І зовсім даремно – вчені з University College в Лондоні виявили, що стрес збільшує рівень "поганого" холестерину в крові.

Джерело: Qyl.ru

Застосування трамадола гідрохлориду в широкій клінічній практиці (огляд літератури)

К.м.н. П.А. Кирієнко
РГМУ

Трамадолу гідрохлорид (Tramadol) транс-({+}) -2 – (У вигляді гідрохлориду). Являє собою білий кристалічний порошок, без запаху, гіркий на смак, добре розчинний у воді і етанолі.

Фармакологічна дія – активує опіатні рецептори (мю-, дельта-і каппа-) на пре-і постсинаптичних мембранах аферентних волокон ноцицептивної системи, в головному мозку і шлунково-кишкового тракту; сприяє відкриттю калієвих і кальцієвих каналів, викликає гіперполяризацію мембран і гальмує проведення нервового імпульсу. Уповільнює руйнування катехоламінів і стабілізує їх вміст у ЦНС. Аналгезуючий ефект обумовлений зниженням активності ноцицептивної і збільшенням – антиноцицептивной систем організму.

Перші публікації щодо застосування трамадолу в клініці відносяться до початку 80-х років ХХ століття, тобто його медичне застосування має вже 20-річну історію.

Агоністи опіоїдних m (мю)-рецепторів включають речовини і препарати різної анальгетической потужності, в тому числі традиційні сильні опіоїдні анальгетики – морфін, фентаніл, пірітрамід, а також менш сильні – промедол, просідол, трамадол, кодеїн. Цій групі опадів притаманні такі побічні властивості, пов'язані з депресією стовбурових структур та центрів довгастого мозку, як седация (рідше ейфорія), загальна слабкість, пригнічення кашльового рефлексу, у великих дозах – пригнічення дихання (брадіпное, апное) і кровообігу (гіпотензія, брадикардія) . Поряд з цими гальмують впливами опіоїдні агоністи мають активують дією на блювотні центри з можливим розвитком нудоти і блювання, а також на гладку мускулатуру порожнистих органів, результатом чого можуть бути порушення моторики останніх (запори, затримка сечі і жовчі, тенденція до бронхоспазму). Всі ці серйозні побічні ефекти найбільш виражені у найпотужніших опіоїдних анальгетиків (фентаніл, морфін) і рідше проявляються у препаратів з меншим анальгетическим потенціалом [16].

Всі опіоїдні агоністи, крім трамадолу, володіють специфічною здатністю викликати залежність – фізичну і психічну, тому вони включені Міжнародною Конвенцією про наркотики в розряд наркотичних засобів, що перебувають під контролем [47], і на них поширюються особливі правила призначення, виписки, обліку, зберігання, транспортування, звітності, визначені відповідними наказами МОЗ РФ [4].

Трамадол (Трамал) – це опіоїдний агоніст, що стоїть особняком серед усіх представників опіоїдів цього класу, перш за все тому, що на відміну від них він не належить до наркотичних засобів. Трамадол зарахований до сильнодіючих засобів і виписується на рецептурному бланку для сильнодіючих речовин [4,17,2]. Це підтверджено великим клінічним досвідом його використання у всьому світі і спеціальними науковими дослідженнями його наркотичного потенціалу [31,40,42].

Механізм анальгетичної дії трамадолу не повністю ідентичний механізму дії інших опіоїдних агоністів. На відміну від них трамадол має подвійний механізм дії [33].

За рахунок слабких опіоїдних і середніх неопіоідних ефектів трамадол належить до анальгетиків середньої сили. Незвичайність подвійного механізму дії трамадолу пояснюється тим, що частина його молекул активує протибольові m-опіоїдні рецептори.

При цьому спорідненість трамадолу до цих рецепторів в 6000 разів слабкіше, ніж у морфіну, тому наркогенний потенціал цього препарату мінімальний. Друга частина молекул трамадолу одночасно активує неопіоідние протибольові системи – інгібує зворотне захоплення серотоніну або норадреналіну в нервових синапсах. За рахунок активації неопіоідних норадренергічної і серотонинергических систем трамадол пригнічує передачу больових імпульсів на спинальном рівні. Ефект від кожного механізму дії досить слабкий, але в цілому відбувається не просто сумація, а багаторазове посилення загального знеболюючого дії. Саме синергізм двох механізмів дії трамадола обумовлює його високу ефективність. Низька афінність трамадолу до опіатних рецепторів пояснює той факт, що в рекомендованих дозах трамадол не викликає пригнічення дихання і кровообігу, порушення моторики шлунково-кишкового тракту (запорів) і сечових шляхів, при тривалому застосуванні не призводить до розвитку лікарської залежності.

Експериментальні та клінічні дослідження показали, що здатність викликати психічну й фізичну залежність у трамадола практично відсутня. В практиці європейських клініцистів, які застосовують цей препарат з кінця 70-х років XX століття, зловживання трамадолом зустрічалося дуже рідко. Так, за перший 14-річний період його застосування число повідомлень про зловживання трамадолом (при перерахунку на мільйон виписаних умовних доз) склало 0,23, що в 40 і 30 разів нижче, ніж при застосуванні дігідрокодеіна і кодеїну фосфату в еквівалентних дозах. У зв'язку з цим трамадол не внесений до Конвенції про наркотики, які перебувають під міжнародним контролем, і не підлягає спеціальному обліку, як наркотичний анальгетик. Всі форми препарату входять в «Список сильнодіючих препаратів» ПККН і виписуються на рецептурної форми 148 / у.

Результати, отримані за 3 роки дослідження препарату після його виведення на ринок в США (Cicero et al., 1999), свідчать про те, що ступінь розвитку лікарської залежності була низькою. У період знайомства лікарів з препаратом протягом перших 18 місяців частота розвитку залежності була найбільш високою і досягала максимуму – близько 2 випадків на 100000 пацієнтів, які отримували препарат, проте в наступні 2 роки спостерігалося достовірне зниження частоти розвитку залежності (р = 0,011), досягаючи показника менше 1 випадку на 100 000 пацієнтів в останні 18 місяців. Переважна кількість випадків розвитку лікарської залежності (97%) було виявлено серед осіб, які в анамнезі мали лікарську залежність на інші речовини. Аналізуючи досвід застосування Трамала в США, можна визначити таке протипоказання до його призначення, як лікарська залежність в анамнезі. З особливою обережністю слід призначати препарат в групах ризику по лікарської залежності, лікування повинно проводитися протягом короткого часу під постійним лікарським контролем.

Анальгетическая активність становить 0,05-0,09 активності морфіну (за деякими джерелами – в 5 разів нижче, ніж у морфіну, і в 2 рази вище активності кодеїну); по ефективності 50 мг трамадолу еквівалентні 1000 мг метамізолу [21 , 19]. Таким чином, область застосування Трамала – біль помірної інтенсивності.

Найважливішим критерієм безпеки будь-якого опіоїду є мала вираженість його центрального депресивного дії на дихання і кровообіг. У численних дослідженнях не встановлено значущого пригнічення дихання у післяопераційних пацієнтів під впливом трамадола в діапазоні терапевтичних доз від 0,5 до 2 мг на 1 кг маси тіла навіть при внутрішньовенному введенні болюсному, тоді як морфін у терапевтичній дозі 0,14 мг / кг статистично достовірно і значно знижує частоту дихання та підвищує напругу СО2 в повітрі, що видихається [33]. У рекомендованих дозах препарат не викликає депресії дихання, але не можна виключити, що вона можлива при перевищенні цих доз. Пригнічуючої дії на кровообіг трамадол не надає. Навпаки, при внутрішньовенному введенні 0,75-1,5 мг / кг він може підвищувати систолічний та діастолічний артеріальний тиск на 10-15 мм рт.ст. і кілька збільшувати частоту серцевих скорочень з швидким поверненням до початкових значень, що пояснюється симпатоміметичних компонентом його дії. Не відмічено впливу препарату на рівень гістаміну в крові і на психічні функції [33].

Біотрансформація здійснюється в печінці шляхом деметилювання і кон'югації з утворенням 11 метаболітів (1 з них – активний). Екскретується переважно нирками (90%) і кишечником (близько 10%). При порушенні функцій печінки та нирок (Cl креатиніну менше 80 мл / хв) сповільнюється елімінація.

Час напівжиття при оральному або внутрішньовенному введенні становить 5-6 год, воно може збільшуватися у пацієнтів з порушеною функцією печінки, нирок. [37].

Трамал – четвертий найбільш часто призначуваний анальгетик в світі – використовується для лікування як онкологічної, так і неонкологічної болі в 70 країнах світу (рис. 1).

Рис. 1. Застосування Трамала в щоденній практиці (по Л.П. Ананьєва, 2003 [3])

Трамадол має вигідні фармакокінетичні характеристики. Абсолютна його доступність при внутрішньом'язовому введенні наближається до 100%, при ректальному – 78%, при оральному – 68% (з подальшим підвищенням при продовженні терапії). Ці показники значно вищі, ніж у морфіну і петидину. Пікова концентрація препарату в плазмі при прийомі per os досягається через 1,6-2 год

Зв'язок з білками плазми – 20%. Препарат проникає через гематоенцефалічний бар'єр і інші гістогематичні бар'єри.

Протипоказаннями до застосування трамадолу є:

- підвищена чутливість до трамадолу гідрохлориду або опіатів;

- гостре отруєння алкоголем, снодійними, аналгетичними або психотропними препаратами (тобто засобами, що діють на нервову систему) ;

- одночасне застосування інгібіторів МАО і двотижневий період після їх відміни;

- вагітність і період лактації (застосування можливе одноразово тільки за життєвими показаннями);

- синдром відміни наркотиків;

- дитячий вік до 14 років.

Описані побічні ефекти трамадолу включають: запаморочення, головний біль, нудоту, блювоту, запор. Рідко відзначається вплив на серцево-судинну систему (тахікардія, гіпотензія і ортостатичний колапс).

Можливі ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту (наприклад, біль у животі, відчуття переповненості шлунка), шкірні реакції (прурит, висип, уртикарии).

У дуже рідкісних випадках розвиваються моторна слабкість, зміна апетиту, затуманення зору, порушення при сечовипусканні. Вкрай рідко спостерігаються різні побічні ефекти з боку психічної сфери, які індивідуально варіюють по інтенсивності і проявам (залежно від характеру пацієнта і тривалості терапії). Це включає в себе зміну настрою (часто поліпшення, рідше – дисфорія), зміна активності (часто придушення, рідко – підвищення) і порушення сприйняття (поведінкові реакції, порушення відчуттів). Дуже мала ймовірність виникнення алергічних реакцій (бронхоспазм, ангіоневротичний набряк) і анафілактичних проявів.

Дуже рідко розвиваються епілептиформні судоми. Вони можливі в основному після призначення високих доз трамадолу, або при одночасному прийомі препаратів, які можуть знижувати судомний потенціал (тобто антидепресантів або антипсихотичних засобів). Підвищення артеріального тиску і брадикардія проявляються в дуже рідкісних випадках.

Не виключається можливість погіршення астматичного стану. Іноді відзначається придушення дихання, як правило, в разі значного перевищення рекомендованих доз або при комбінуванні з іншими центральними депресантами.

Вкрай рідко при тривалому прийомі високих доз трамадолу може розвиватися залежність і реакції відміни: ажитація, збудженість, нервозність, безсоння, гіперкінези, тремор і шлунково-кишкові порушення. У ряді випадків відзначається підвищення рівнів печінкових ферментів при прийомі трамадолу.

Симптоми передозування: кома; епілептичні судоми; міоз; блювота; серцево-судинний колапс; падіння артеріального тиску; тахікардія; звуження або розширення зіниць; утруднення дихання (аж до зупинки).

Трамадол є агоністом опіатів. У зв'язку з цим опіатоподібної ефекти можуть бути куповані за допомогою антагоністів морфіну (наприклад, налоксон). Судоми, що з'являються при токсичних дозуваннях, можуть бути усунені за допомогою препаратів з групи бензодіазепінів (діазепам).

Взаємодія з іншими лікарськими препаратами

Трамадол не повинен призначатися пацієнтам, які приймають інгібітори МАО або брали ці препарати менш ніж за 14 днів.

При терапії препаратом разом з іншими лікарськими засобами, які також впливають на центральну нервову систему (наприклад, транквілізатори або снодійні засоби), а також при прийомі алкоголю побічні ефекти, характерні для трамадолу, можуть бути більш виражені.

Одночасний або попередній прийом карбамазепіну (індуктора ферментів) може знижувати анальгетический ефект або вкорочувати період дії трамадолу.

Комбінування трамадолу з анальгетиками групи агоністів / антагоністів (бупренорфіном, налбуфіном, пентазоцином) не рекомендується, тому що аналгетичний ефект чистого агониста теоретично може знижуватися.

Трамадол може індукувати судоми і збільшувати судомний потенціал у селективних інгібіторів захоплення серотоніну, трициклічних антидепресантів, антипсихотичних препаратів та інших засобів, що знижують судомний поріг.

Дозування підбирається індивідуально з урахуванням інтенсивності болю. Максимальна добова доза всіх форм препарату не повинна перевищувати 400 мг. Окрему зручність представляє наявність великої кількості лікарських форм (табл. 1).

Інтервал між дозами – 4-6 годин. При порушенні функції нирок або печінки необхідно індивідуально підібрати дозу.

Показано, що у літніх пацієнтів у віці до 75 років фармакокінетика трамадола не змінюється в порівнянні з молодим віком. У хворих старше 75 років концентрація трамадолу в крові підвищується на 17% [41], так що для престарілих хворих рекомендується не перевищувати добову дозу в 300 мг [46].

Зазвичай використовують трамадол в дозах 100-200 мг на 70 кг маси тіла, що забезпечує створення в крові анальгетической концентрації – 100 нг / мл і більше (Lintz W. еt al., 1986). На тлі прийому препарату відзначають стабільність параметрів кровообігу.

Клінічне застосування трамадолу гідрохлориду

Препарат застосовується в клініці вже більше 20 років. За цей час уточнені показання до його застосування, його аналгетичну властивості і побічні, оптимальні способи і методи застосування. Трамадол знайшов своє місце в ревматології, онкології, травматології, хірургії, неврології, кардіології і т.д.

Ревматологія

Больові синдроми, пов'язані з ураженням опорно-рухового апарату – дуже часта причина звернення пацієнтів до лікаря [28].

В основі більшості ревматичних хвороб лежить хронічне імунне запалення, яке носить системний, прогресуючий, самопідтримки. Для ревматичних хвороб характерні періоди загострень та стабілізації стану. При цьому біль може носити характер гострого нападу (подагра, артрит при ревматичної лихоманки), але частіше за все має хронічний характер і вимагає безперервної багатомісячної або багаторічної терапії [3; 26]. Неадекватно лікування гострих і хронічних біль є основною проблемою, що погіршує якість життя у цієї категорії хворих.

Найбільш часто з знеболюючою метою призначаються парацетамол і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Причому чим менше успіх такої терапії, тим більш високі добові дози призначаються хворим. Те, що лікування неселективними («класичними») НПЗП, такими як диклофенак, піроксикам, ібупрофен та ін, пов'язане з розвитком побічних явищ з боку шлунково-кишкового тракту, гепатобіліарної системи, серцево-судинної системи, нирок, особливо у літніх людей, в останні роки добре освітлено в літературі [48]. Показані дозозалежне збільшення частоти ускладнень НПЗП і найгірша їх переносимість в осіб, які страждають захворюваннями суглобів (Wolfe F et al., 2000). Крім того, при застосуванні НПЗП відзначається небажане взаємодія з низкою препаратів (антикоагулянти, антиепілептичних, антигіпертензивні засоби, діуретики), часто використовувані в лікуванні супутньої патології. В останні роки отримані дані про різке зростання ризику розвитку поразки слизової шлунково-кишкового тракту (виразкоутворення) при використанні ацетамінофену в добових дозах, що перевищують 2 г, і при поєднанні прийому таких доз ацетамінофену з НПВП [35]. Матеріал доданий користувачем ni-ni

В Англії вже кілька асоціацій хірургів відмовляються проводити операції на суглобах стегна і коліна у людей, чий індекс маси тіла перевищує 30.

Пояснюючи це тим, що занадто велике навантаження лягає на суглоби після операції, що призводить до багатьох післяопераційним ускладненням. Кожен п'ятий житель Нью-Йорка страждає надмірною масою тіла. Причому, тільки третина з них вважає себе товстими. Серед бідного населення відсоток огрядних людей набагато вище, ніж серед забезпечених ньюйоркців. А, отже, кількість товстих незмінно буде продовжувати рости через брак грошей на здорове харчування і відвідування тренажерних залів. 91% населення столиці світу не дотримується рекомендованої дієти і їдять менше 5 фруктів або овочів на день. Тільки 26 відсотків населення регулярно відводять фізичних навантажень хоча б 30 хвилин у день. Все це, звичайно, привід для зайвих хвилювань. І зовсім даремно – вчені з University College в Лондоні виявили, що стрес збільшує рівень "поганого" холестерину в крові.

Джерело: Qyl.ru

Застосування трамадола гідрохлориду в широкій клінічній практиці (огляд літератури)

К.м.н. П.А. Кирієнко

РГМУ

Трамадолу гідрохлорид (Tramadol) транс-({+}) -2 – (У вигляді гідрохлориду). Являє собою білий кристалічний порошок, без запаху, гіркий на смак, добре розчинний у воді і етанолі.

Фармакологічна дія – активує опіатні рецептори (мю-, дельта-і каппа-) на пре-і постсинаптичних мембранах аферентних волокон ноцицептивної системи, в головному мозку і шлунково-кишкового тракту; сприяє відкриттю калієвих і кальцієвих каналів, викликає гіперполяризацію мембран і гальмує проведення нервового імпульсу. Уповільнює руйнування катехоламінів і стабілізує їх вміст у ЦНС. Аналгезуючий ефект обумовлений зниженням активності ноцицептивної і збільшенням – антиноцицептивной систем організму.

Перші публікації щодо застосування трамадолу в клініці відносяться до початку 80-х років ХХ століття, тобто його медичне застосування має вже 20-річну історію.

Агоністи опіоїдних m (мю)-рецепторів включають речовини і препарати різної анальгетической потужності, в тому числі традиційні сильні опіоїдні анальгетики – морфін, фентаніл, пірітрамід, а також менш сильні – промедол, просідол, трамадол, кодеїн. Цій групі опадів притаманні такі побічні властивості, пов'язані з депресією стовбурових структур та центрів довгастого мозку, як седация (рідше ейфорія), загальна слабкість, пригнічення кашльового рефлексу, у великих дозах – пригнічення дихання (брадіпное, апное) і кровообігу (гіпотензія, брадикардія) . Поряд з цими гальмують впливами опіоїдні агоністи мають активують дією на блювотні центри з можливим розвитком нудоти і блювання, а також на гладку мускулатуру порожнистих органів, результатом чого можуть бути порушення моторики останніх (запори, затримка сечі і жовчі, тенденція до бронхоспазму). Всі ці серйозні побічні ефекти найбільш виражені у найпотужніших опіоїдних анальгетиків (фентаніл, морфін) і рідше проявляються у препаратів з меншим анальгетическим потенціалом [16].

Всі опіоїдні агоністи, крім трамадолу, володіють специфічною здатністю викликати залежність – фізичну і психічну, тому вони включені Міжнародною Конвенцією про наркотики в розряд наркотичних засобів, що перебувають під контролем [47], і на них поширюються особливі правила призначення, виписки, обліку, зберігання, транспортування, звітності, визначені відповідними наказами МОЗ РФ [4].

Трамадол (Трамал) – це опіоїдний агоніст, що стоїть особняком серед усіх представників опіоїдів цього класу, перш за все тому, що на відміну від них він не належить до наркотичних засобів. Трамадол зарахований до сильнодіючих засобів і виписується на рецептурному бланку для сильнодіючих речовин [4,17,2]. Це підтверджено великим клінічним досвідом його використання у всьому світі і спеціальними науковими дослідженнями його наркотичного потенціалу [31,40,42].

Механізм анальгетичної дії трамадолу не повністю ідентичний механізму дії інших опіоїдних агоністів. На відміну від них трамадол має подвійний механізм дії [33].

За рахунок слабких опіоїдних і середніх неопіоідних ефектів трамадол належить до анальгетиків середньої сили. Незвичайність подвійного механізму дії трамадолу пояснюється тим, що частина його молекул активує протибольові m-опіоїдні рецептори.

При цьому спорідненість трамадолу до цих рецепторів в 6000 разів слабкіше, ніж у морфіну, тому наркогенний потенціал цього препарату мінімальний. Друга частина молекул трамадолу одночасно активує неопіоідние протибольові системи – інгібує зворотне захоплення серотоніну або норадреналіну в нервових синапсах. За рахунок активації неопіоідних норадренергічної і серотонинергических систем трамадол пригнічує передачу больових імпульсів на спинальном рівні. Ефект від кожного механізму дії досить слабкий, але в цілому відбувається не просто сумація, а багаторазове посилення загального знеболюючого дії. Саме синергізм двох механізмів дії трамадола обумовлює його високу ефективність. Низька афінність трамадолу до опіатних рецепторів пояснює той факт, що в рекомендованих дозах трамадол не викликає пригнічення дихання і кровообігу, порушення моторики шлунково-кишкового тракту (запорів) і сечових шляхів, при тривалому застосуванні не призводить до розвитку лікарської залежності.

Експериментальні та клінічні дослідження показали, що здатність викликати психічну й фізичну залежність у трамадола практично відсутня. В практиці європейських клініцистів, які застосовують цей препарат з кінця 70-х років XX століття, зловживання трамадолом зустрічалося дуже рідко. Так, за перший 14-річний період його застосування число повідомлень про зловживання трамадолом (при перерахунку на мільйон виписаних умовних доз) склало 0,23, що в 40 і 30 разів нижче, ніж при застосуванні дігідрокодеіна і кодеїну фосфату в еквівалентних дозах. У зв'язку з цим трамадол не внесений до Конвенції про наркотики, які перебувають під міжнародним контролем, і не підлягає спеціальному обліку, як наркотичний анальгетик. Всі форми препарату входять в «Список сильнодіючих препаратів» ПККН і виписуються на рецептурної форми 148 / у.

Результати, отримані за 3 роки дослідження препарату після його виведення на ринок в США (Cicero et al., 1999), свідчать про те, що ступінь розвитку лікарської залежності була низькою. У період знайомства лікарів з препаратом протягом перших 18 місяців частота розвитку залежності була найбільш високою і досягала максимуму – близько 2 випадків на 100000 пацієнтів, які отримували препарат, проте в наступні 2 роки спостерігалося достовірне зниження частоти розвитку залежності (р = 0,011), досягаючи показника менше 1 випадку на 100 000 пацієнтів в останні 18 місяців. Переважна кількість випадків розвитку лікарської залежності (97%) було виявлено серед осіб, які в анамнезі мали лікарську залежність на інші речовини. Аналізуючи досвід застосування Трамала в США, можна визначити таке протипоказання до його призначення, як лікарська залежність в анамнезі. З особливою обережністю слід призначати препарат в групах ризику по лікарської залежності, лікування повинно проводитися протягом короткого часу під постійним лікарським контролем.

Анальгетическая активність становить 0,05-0,09 активності морфіну (за деякими джерелами – в 5 разів нижче, ніж у морфіну, і в 2 рази вище активності кодеїну); по ефективності 50 мг трамадолу еквівалентні 1000 мг метамізолу [21 , 19]. Таким чином, область застосування Трамала – біль помірної інтенсивності.

Найважливішим критерієм безпеки будь-якого опіоїду є мала вираженість його центрального депресивного дії на дихання і кровообіг. У численних дослідженнях не встановлено значущого пригнічення дихання у післяопераційних пацієнтів під впливом трамадола в діапазоні терапевтичних доз від 0,5 до 2 мг на 1 кг маси тіла навіть при внутрішньовенному введенні болюсному, тоді як морфін у терапевтичній дозі 0,14 мг / кг статистично достовірно і значно знижує частоту дихання та підвищує напругу СО2 в повітрі, що видихається [33]. У рекомендованих дозах препарат не викликає депресії дихання, але не можна виключити, що вона можлива при перевищенні цих доз. Пригнічуючої дії на кровообіг трамадол не надає. Навпаки, при внутрішньовенному введенні 0,75-1,5 мг / кг він може підвищувати систолічний та діастолічний артеріальний тиск на 10-15 мм рт.ст. і кілька збільшувати частоту серцевих скорочень з швидким поверненням до початкових значень, що пояснюється симпатоміметичних компонентом його дії. Не відмічено впливу препарату на рівень гістаміну в крові і на психічні функції [33].

Біотрансформація здійснюється в печінці шляхом деметилювання і кон'югації з утворенням 11 метаболітів (1 з них – активний). Екскретується переважно нирками (90%) і кишечником (близько 10%). При порушенні функцій печінки та нирок (Cl креатиніну менше 80 мл / хв) сповільнюється елімінація.

Час напівжиття при оральному або внутрішньовенному введенні становить 5-6 год, воно може збільшуватися у пацієнтів з порушеною функцією печінки, нирок. [37].

Трамал – четвертий найбільш часто призначуваний анальгетик в світі – використовується для лікування як онкологічної, так і неонкологічної болі в 70 країнах світу (рис. 1).

Рис. 1. Застосування Трамала в щоденній практиці (по Л.П. Ананьєва, 2003 [3])

Трамадол має вигідні фармакокінетичні характеристики. Абсолютна його доступність при внутрішньом'язовому введенні наближається до 100%, при ректальному – 78%, при оральному – 68% (з подальшим підвищенням при продовженні терапії). Ці показники значно вищі, ніж у морфіну і петидину. Пікова концентрація препарату в плазмі при прийомі per os досягається через 1,6-2 год

Зв'язок з білками плазми – 20%. Препарат проникає через гематоенцефалічний бар'єр і інші гістогематичні бар'єри.

Протипоказаннями до застосування трамадолу є:

- підвищена чутливість до трамадолу гідрохлориду або опіатів;

- гостре отруєння алкоголем, снодійними, аналгетичними або психотропними препаратами (тобто засобами, що діють на нервову систему) ;

- одночасне застосування інгібіторів МАО і двотижневий період після їх відміни;

- вагітність і період лактації (застосування можливе одноразово тільки за життєвими показаннями);

- синдром відміни наркотиків;

- дитячий вік до 14 років.

Описані побічні ефекти трамадолу включають: запаморочення, головний біль, нудоту, блювоту, запор. Рідко відзначається вплив на серцево-судинну систему (тахікардія, гіпотензія і ортостатичний колапс).

—————————————————————————————————————

Можливі ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту (наприклад, біль у животі, відчуття переповненості шлунка), шкірні реакції (прурит, висип, уртикарии).

У дуже рідкісних випадках розвиваються моторна слабкість, зміна апетиту, затуманення зору, порушення при сечовипусканні. Вкрай рідко спостерігаються різні побічні ефекти з боку психічної сфери, які індивідуально варіюють по інтенсивності і проявам (залежно від характеру пацієнта і тривалості терапії). Це включає в себе зміну настрою (часто поліпшення, рідше – дисфорія), зміна активності (часто придушення, рідко – підвищення) і порушення сприйняття (поведінкові реакції, порушення відчуттів). Дуже мала ймовірність виникнення алергічних реакцій (бронхоспазм, ангіоневротичний набряк) і анафілактичних проявів.

Дуже рідко розвиваються епілептиформні судоми. Вони можливі в основному після призначення високих доз трамадолу, або при одночасному прийомі препаратів, які можуть знижувати судомний потенціал (тобто антидепресантів або антипсихотичних засобів). Підвищення артеріального тиску і брадикардія проявляються в дуже рідкісних випадках.

Не виключається можливість погіршення астматичного стану. Іноді відзначається придушення дихання, як правило, в разі значного перевищення рекомендованих доз або при комбінуванні з іншими центральними депресантами.

Вкрай рідко при тривалому прийомі високих доз трамадолу може розвиватися залежність і реакції відміни: ажитація, збудженість, нервозність, безсоння, гіперкінези, тремор і шлунково-кишкові порушення. У ряді випадків відзначається підвищення рівнів печінкових ферментів при прийомі трамадолу.

—————————————————————————————————————

Симптоми передозування: кома; епілептичні судоми; міоз; блювота; серцево-судинний колапс; падіння артеріального тиску; тахікардія; звуження або розширення зіниць; утруднення дихання (аж до зупинки).

Трамадол є агоністом опіатів. У зв'язку з цим опіатоподібної ефекти можуть бути куповані за допомогою антагоністів морфіну (наприклад, налоксон). Судоми, що з'являються при токсичних дозуваннях, можуть бути усунені за допомогою препаратів з групи бензодіазепінів (діазепам).

Взаємодія з іншими лікарськими препаратами

Трамадол не повинен призначатися пацієнтам, які приймають інгібітори МАО або брали ці препарати менш ніж за 14 днів.

При терапії препаратом разом з іншими лікарськими засобами, які також впливають на центральну нервову систему (наприклад, транквілізатори або снодійні засоби), а також при прийомі алкоголю побічні ефекти, характерні для трамадолу, можуть бути більш виражені.

Одночасний або попередній прийом карбамазепіну (індуктора ферментів) може знижувати анальгетический ефект або вкорочувати період дії трамадолу.

Комбінування трамадолу з анальгетиками групи агоністів / антагоністів (бупренорфіном, налбуфіном, пентазоцином) не рекомендується, тому що аналгетичний ефект чистого агониста теоретично може знижуватися.

Трамадол може індукувати судоми і збільшувати судомний потенціал у селективних інгібіторів захоплення серотоніну, трициклічних антидепресантів, антипсихотичних препаратів та інших засобів, що знижують судомний поріг.

Дозування підбирається індивідуально з урахуванням інтенсивності болю. Максимальна добова доза всіх форм препарату не повинна перевищувати 400 мг. Окрему зручність представляє наявність великої кількості лікарських форм (табл. 1).

Інтервал між дозами – 4-6 годин. При порушенні функції нирок або печінки необхідно індивідуально підібрати дозу.

Показано, що у літніх пацієнтів у віці до 75 років фармакокінетика трамадола не змінюється в порівнянні з молодим віком. У хворих старше 75 років концентрація трамадолу в крові підвищується на 17% [41], так що для престарілих хворих рекомендується не перевищувати добову дозу в 300 мг [46].

Зазвичай використовують трамадол в дозах 100-200 мг на 70 кг маси тіла, що забезпечує створення в крові анальгетической концентрації – 100 нг / мл і більше (Lintz W. еt al., 1986). На тлі прийому препарату відзначають стабільність параметрів кровообігу.

Клінічне застосування трамадолу гідрохлориду

Препарат застосовується в клініці вже більше 20 років. За цей час уточнені показання до його застосування, його аналгетичну властивості і побічні, оптимальні способи і методи застосування. Трамадол знайшов своє місце в ревматології, онкології, травматології, хірургії, неврології, кардіології і т.д.

Ревматологія

Больові синдроми, пов'язані з ураженням опорно-рухового апарату – дуже часта причина звернення пацієнтів до лікаря [28].

В основі більшості ревматичних хвороб лежить хронічне імунне запалення, яке носить системний, прогресуючий, самопідтримки. Для ревматичних хвороб характерні періоди загострень та стабілізації стану. При цьому біль може носити характер гострого нападу (подагра, артрит при ревматичної лихоманки), але частіше за все має хронічний характер і вимагає безперервної багатомісячної або багаторічної терапії [3; 26]. Неадекватно лікування гострих і хронічних біль є основною проблемою, що погіршує якість життя у цієї категорії хворих.

Найбільш часто з знеболюючою метою призначаються парацетамол і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Причому чим менше успіх такої терапії, тим більш високі добові дози призначаються хворим. Те, що лікування неселективними («класичними») НПЗП, такими як диклофенак, піроксикам, ібупрофен та ін, пов'язане з розвитком побічних явищ з боку шлунково-кишкового тракту, гепатобіліарної системи, серцево-судинної системи, нирок, особливо у літніх людей, в останні роки добре освітлено в літературі [48]. Показані дозозалежне збільшення частоти ускладнень НПЗП і найгірша їх переносимість в осіб, які страждають захворюваннями суглобів (Wolfe F et al., 2000). Крім того, при застосуванні НПЗП відзначається небажане взаємодія з низкою препаратів (антикоагулянти, антиепілептичних, антигіпертензивні засоби, діуретики), часто використовувані в лікуванні супутньої патології. В останні роки отримані дані про різке зростання ризику розвитку поразки слизової шлунково-кишкового тракту (виразкоутворення) при використанні ацетамінофену в добових дозах, що перевищують 2 г, і при поєднанні прийому таких доз ацетамінофену з НПВП [35].

У випадках запального генезу болів у суглобах або періартікулярних тканинах призначення НПЗП виправдано, а вибір препарату багато в чому залежить від факторів ризику розвитку ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту або серцево-судинної системи. При відсутності ознак запалення в суглобах на перший план виходить терапія аналгетичними засобами. Переважно потребують цих препаратах дві великі групи хворих – пацієнти з остеоартрозом («механічний» тип болю в суглобах) і пацієнти з синдромом фибромиалгии.

Вивчення трамадолу гідрохлориду було проведено при різних ревматичних захворюваннях [3, 26].

Остеоартроз може розвиватися на тлі ендокринопатія, генетичних дефектів або як результат запальних захворювань суглобів. Трамадол купирует сильну і помірну біль при лікуванні остеоартрозу великих суглобів в такій же мірі, як диклофенак або мелоксикам, не надаючи при цьому побічних дій, властивих НПВП. Schnitzer із співавт. [45] показали, що препарат ефективний відносно больового синдрому, крім того, поєднане застосування трамадолу з напроксеном дозволило знизити дозу останнього. Трамадол застосовується при остеоартрозі в дозах від 50 до 200 мг на добу. Порівняно часті побічні реакції при застосуванні препарату (нудота, запаморочення, запори і сонливість) можна істотно зменшити при титруванні дози (протягом 3-х днів, збільшуючи дозу по 25 мг) (Л.І. Алексєєва, 2002) [1].

Болі в нижній частині спини можуть мати різний генез, в тому числі: серонегативного спондилоартропатии, ревматоїдний артрит, гиперостоз Форестьє, хвороба Шеейрмана-Мау, остеохондроз, хребетний (поперековий) стеноз, охроноз, туберкульоз хребта (хвороба Потта), пухлини , синдром фибромиалгии. Трамадол виявився високо ефективним при болях в нижній частині спини, достовірно зменшуючи больовий синдром при ревматоїдному та інших артритах, а також деяких системних захворюваннях сполучної тканини. Великий інтерес представляє можливість комбінування трамадолу та НПЗП при лікуванні болю в нижній частині спини (Шостак Н.А. 2002, Чичасова Н.В., 2003). При цій комбінації включаються три антіноціцептівних механізму, а зменшення дози НПВП знижує частоту розвитку гастропатій. Матеріал доданий користувачем ni-ni

В Англії вже кілька асоціацій хірургів відмовляються проводити операції на суглобах стегна і коліна у людей, чий індекс маси тіла перевищує 30.

Пояснюючи це тим, що занадто велике навантаження лягає на суглоби після операції, що призводить до багатьох післяопераційним ускладненням. Кожен п'ятий житель Нью-Йорка страждає надмірною масою тіла. Причому, тільки третина з них вважає себе товстими. Серед бідного населення відсоток огрядних людей набагато вище, ніж серед забезпечених ньюйоркців. А, отже, кількість товстих незмінно буде продовжувати рости через брак грошей на здорове харчування і відвідування тренажерних залів. 91% населення столиці світу не дотримується рекомендованої дієти і їдять менше 5 фруктів або овочів на день. Тільки 26 відсотків населення регулярно відводять фізичних навантажень хоча б 30 хвилин у день. Все це, звичайно, привід для зайвих хвилювань. І зовсім даремно – вчені з University College в Лондоні виявили, що стрес збільшує рівень "поганого" холестерину в крові.

Джерело: Qyl.ru

Застосування трамадола гідрохлориду в широкій клінічній практиці (огляд літератури)

К.м.н. П.А. Кирієнко

РГМУ

Трамадолу гідрохлорид (Tramadol) транс-({+}) -2 – (У вигляді гідрохлориду). Являє собою білий кристалічний порошок, без запаху, гіркий на смак, добре розчинний у воді і етанолі.

Фармакологічна дія – активує опіатні рецептори (мю-, дельта-і каппа-) на пре-і постсинаптичних мембранах аферентних волокон ноцицептивної системи, в головному мозку і шлунково-кишкового тракту; сприяє відкриттю калієвих і кальцієвих каналів, викликає гіперполяризацію мембран і гальмує проведення нервового імпульсу. Уповільнює руйнування катехоламінів і стабілізує їх вміст у ЦНС. Аналгезуючий ефект обумовлений зниженням активності ноцицептивної і збільшенням – антиноцицептивной систем організму.

Перші публікації щодо застосування трамадолу в клініці відносяться до початку 80-х років ХХ століття, тобто його медичне застосування має вже 20-річну історію.

Агоністи опіоїдних m (мю)-рецепторів включають речовини і препарати різної анальгетической потужності, в тому числі традиційні сильні опіоїдні анальгетики – морфін, фентаніл, пірітрамід, а також менш сильні – промедол, просідол, трамадол, кодеїн. Цій групі опадів притаманні такі побічні властивості, пов'язані з депресією стовбурових структур та центрів довгастого мозку, як седация (рідше ейфорія), загальна слабкість, пригнічення кашльового рефлексу, у великих дозах – пригнічення дихання (брадіпное, апное) і кровообігу (гіпотензія, брадикардія) . Поряд з цими гальмують впливами опіоїдні агоністи мають активують дією на блювотні центри з можливим розвитком нудоти і блювання, а також на гладку мускулатуру порожнистих органів, результатом чого можуть бути порушення моторики останніх (запори, затримка сечі і жовчі, тенденція до бронхоспазму). Всі ці серйозні побічні ефекти найбільш виражені у найпотужніших опіоїдних анальгетиків (фентаніл, морфін) і рідше проявляються у препаратів з меншим анальгетическим потенціалом [16].

Всі опіоїдні агоністи, крім трамадолу, володіють специфічною здатністю викликати залежність – фізичну і психічну, тому вони включені Міжнародною Конвенцією про наркотики в розряд наркотичних засобів, що перебувають під контролем [47], і на них поширюються особливі правила призначення, виписки, обліку, зберігання, транспортування, звітності, визначені відповідними наказами МОЗ РФ [4].

Трамадол (Трамал) – це опіоїдний агоніст, що стоїть особняком серед усіх представників опіоїдів цього класу, перш за все тому, що на відміну від них він не належить до наркотичних засобів. Трамадол зарахований до сильнодіючих засобів і виписується на рецептурному бланку для сильнодіючих речовин [4,17,2]. Це підтверджено великим клінічним досвідом його використання у всьому світі і спеціальними науковими дослідженнями його наркотичного потенціалу [31,40,42].

Механізм анальгетичної дії трамадолу не повністю ідентичний механізму дії інших опіоїдних агоністів. На відміну від них трамадол має подвійний механізм дії [33].

За рахунок слабких опіоїдних і середніх неопіоідних ефектів трамадол належить до анальгетиків середньої сили. Незвичайність подвійного механізму дії трамадолу пояснюється тим, що частина його молекул активує протибольові m-опіоїдні рецептори.

При цьому спорідненість трамадолу до цих рецепторів в 6000 разів слабкіше, ніж у морфіну, тому наркогенний потенціал цього препарату мінімальний. Друга частина молекул трамадолу одночасно активує неопіоідние протибольові системи – інгібує зворотне захоплення серотоніну або норадреналіну в нервових синапсах. За рахунок активації неопіоідних норадренергічної і серотонинергических систем трамадол пригнічує передачу больових імпульсів на спинальном рівні. Ефект від кожного механізму дії досить слабкий, але в цілому відбувається не просто сумація, а багаторазове посилення загального знеболюючого дії. Саме синергізм двох механізмів дії трамадола обумовлює його високу ефективність. Низька афінність трамадолу до опіатних рецепторів пояснює той факт, що в рекомендованих дозах трамадол не викликає пригнічення дихання і кровообігу, порушення моторики шлунково-кишкового тракту (запорів) і сечових шляхів, при тривалому застосуванні не призводить до розвитку лікарської залежності.

Експериментальні та клінічні дослідження показали, що здатність викликати психічну й фізичну залежність у трамадола практично відсутня. В практиці європейських клініцистів, які застосовують цей препарат з кінця 70-х років XX століття, зловживання трамадолом зустрічалося дуже рідко. Так, за перший 14-річний період його застосування число повідомлень про зловживання трамадолом (при перерахунку на мільйон виписаних умовних доз) склало 0,23, що в 40 і 30 разів нижче, ніж при застосуванні дігідрокодеіна і кодеїну фосфату в еквівалентних дозах. У зв'язку з цим трамадол не внесений до Конвенції про наркотики, які перебувають під міжнародним контролем, і не підлягає спеціальному обліку, як наркотичний анальгетик. Всі форми препарату входять в «Список сильнодіючих препаратів» ПККН і виписуються на рецептурної форми 148 / у.

Результати, отримані за 3 роки дослідження препарату після його виведення на ринок в США (Cicero et al., 1999), свідчать про те, що ступінь розвитку лікарської залежності була низькою. У період знайомства лікарів з препаратом протягом перших 18 місяців частота розвитку залежності була найбільш високою і досягала максимуму – близько 2 випадків на 100000 пацієнтів, які отримували препарат, проте в наступні 2 роки спостерігалося достовірне зниження частоти розвитку залежності (р = 0,011), досягаючи показника менше 1 випадку на 100 000 пацієнтів в останні 18 місяців. Переважна кількість випадків розвитку лікарської залежності (97%) було виявлено серед осіб, які в анамнезі мали лікарську залежність на інші речовини. Аналізуючи досвід застосування Трамала в США, можна визначити таке протипоказання до його призначення, як лікарська залежність в анамнезі. З особливою обережністю слід призначати препарат в групах ризику по лікарської залежності, лікування повинно проводитися протягом короткого часу під постійним лікарським контролем.

Анальгетическая активність становить 0,05-0,09 активності морфіну (за деякими джерелами – в 5 разів нижче, ніж у морфіну, і в 2 рази вище активності кодеїну); по ефективності 50 мг трамадолу еквівалентні 1000 мг метамізолу [21 , 19]. Таким чином, область застосування Трамала – біль помірної інтенсивності.

Найважливішим критерієм безпеки будь-якого опіоїду є мала вираженість його центрального депресивного дії на дихання і кровообіг. У численних дослідженнях не встановлено значущого пригнічення дихання у післяопераційних пацієнтів під впливом трамадола в діапазоні терапевтичних доз від 0,5 до 2 мг на 1 кг маси тіла навіть при внутрішньовенному введенні болюсному, тоді як морфін у терапевтичній дозі 0,14 мг / кг статистично достовірно і значно знижує частоту дихання та підвищує напругу СО2 в повітрі, що видихається [33]. У рекомендованих дозах препарат не викликає депресії дихання, але не можна виключити, що вона можлива при перевищенні цих доз. Пригнічуючої дії на кровообіг трамадол не надає. Навпаки, при внутрішньовенному введенні 0,75-1,5 мг / кг він може підвищувати систолічний та діастолічний артеріальний тиск на 10-15 мм рт.ст. і кілька збільшувати частоту серцевих скорочень з швидким поверненням до початкових значень, що пояснюється симпатоміметичних компонентом його дії. Не відмічено впливу препарату на рівень гістаміну в крові і на психічні функції [33].

Біотрансформація здійснюється в печінці шляхом деметилювання і кон'югації з утворенням 11 метаболітів (1 з них – активний). Екскретується переважно нирками (90%) і кишечником (близько 10%). При порушенні функцій печінки та нирок (Cl креатиніну менше 80 мл / хв) сповільнюється елімінація.

Час напівжиття при оральному або внутрішньовенному введенні становить 5-6 год, воно може збільшуватися у пацієнтів з порушеною функцією печінки, нирок. [37].

Трамал – четвертий найбільш часто призначуваний анальгетик в світі – використовується для лікування як онкологічної, так і неонкологічної болі в 70 країнах світу (рис. 1).

Рис. 1. Застосування Трамала в щоденній практиці (по Л.П. Ананьєва, 2003 [3])

Трамадол має вигідні фармакокінетичні характеристики. Абсолютна його доступність при внутрішньом'язовому введенні наближається до 100%, при ректальному – 78%, при оральному – 68% (з подальшим підвищенням при продовженні терапії). Ці показники значно вищі, ніж у морфіну і петидину. Пікова концентрація препарату в плазмі при прийомі per os досягається через 1,6-2 год

Зв'язок з білками плазми – 20%. Препарат проникає через гематоенцефалічний бар'єр і інші гістогематичні бар'єри.

Протипоказаннями до застосування трамадолу є:

- підвищена чутливість до трамадолу гідрохлориду або опіатів;

- гостре отруєння алкоголем, снодійними, аналгетичними або психотропними препаратами (тобто засобами, що діють на нервову систему) ;

- одночасне застосування інгібіторів МАО і двотижневий період після їх відміни;

- вагітність і період лактації (застосування можливе одноразово тільки за життєвими показаннями);

- синдром відміни наркотиків;

- дитячий вік до 14 років.

Описані побічні ефекти трамадолу включають: запаморочення, головний біль, нудоту, блювоту, запор. Рідко відзначається вплив на серцево-судинну систему (тахікардія, гіпотензія і ортостатичний колапс).

Можливі ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту (наприклад, біль у животі, відчуття переповненості шлунка), шкірні реакції (прурит, висип, уртикарии).

У дуже рідкісних випадках розвиваються моторна слабкість, зміна апетиту, затуманення зору, порушення при сечовипусканні. Вкрай рідко спостерігаються різні побічні ефекти з боку психічної сфери, які індивідуально варіюють по інтенсивності і проявам (залежно від характеру пацієнта і тривалості терапії). Це включає в себе зміну настрою (часто поліпшення, рідше – дисфорія), зміна активності (часто придушення, рідко – підвищення) і порушення сприйняття (поведінкові реакції, порушення відчуттів). Дуже мала ймовірність виникнення алергічних реакцій (бронхоспазм, ангіоневротичний набряк) і анафілактичних проявів.

Дуже рідко розвиваються епілептиформні судоми. Вони можливі в основному після призначення високих доз трамадолу, або при одночасному прийомі препаратів, які можуть знижувати судомний потенціал (тобто антидепресантів або антипсихотичних засобів). Підвищення артеріального тиску і брадикардія проявляються в дуже рідкісних випадках.

Не виключається можливість погіршення астматичного стану. Іноді відзначається придушення дихання, як правило, в разі значного перевищення рекомендованих доз або при комбінуванні з іншими центральними депресантами.

Вкрай рідко при тривалому прийомі високих доз трамадолу може розвиватися залежність і реакції відміни: ажитація, збудженість, нервозність, безсоння, гіперкінези, тремор і шлунково-кишкові порушення. У ряді випадків відзначається підвищення рівнів печінкових ферментів при прийомі трамадолу.

Симптоми передозування: кома; епілептичні судоми; міоз; блювота; серцево-судинний колапс; падіння артеріального тиску; тахікардія; звуження або розширення зіниць; утруднення дихання (аж до зупинки).

Трамадол є агоністом опіатів. У зв'язку з цим опіатоподібної ефекти можуть бути куповані за допомогою антагоністів морфіну (наприклад, налоксон). Судоми, що з'являються при токсичних дозуваннях, можуть бути усунені за допомогою препаратів з групи бензодіазепінів (діазепам).

Взаємодія з іншими лікарськими препаратами

Трамадол не повинен призначатися пацієнтам, які приймають інгібітори МАО або брали ці препарати менш ніж за 14 днів.

При терапії препаратом разом з іншими лікарськими засобами, які також впливають на центральну нервову систему (наприклад, транквілізатори або снодійні засоби), а також при прийомі алкоголю побічні ефекти, характерні для трамадолу, можуть бути більш виражені.

Одночасний або попередній прийом карбамазепіну (індуктора ферментів) може знижувати анальгетический ефект або вкорочувати період дії трамадолу.

Комбінування трамадолу з анальгетиками групи агоністів / антагоністів (бупренорфіном, налбуфіном, пентазоцином) не рекомендується, тому що аналгетичний ефект чистого агониста теоретично може знижуватися.

Трамадол може індукувати судоми і збільшувати судомний потенціал у селективних інгібіторів захоплення серотоніну, трициклічних антидепресантів, антипсихотичних препаратів та інших засобів, що знижують судомний поріг.

Дозування підбирається індивідуально з урахуванням інтенсивності болю. Максимальна добова доза всіх форм препарату не повинна перевищувати 400 мг. Окрему зручність представляє наявність великої кількості лікарських форм (табл. 1).

Інтервал між дозами – 4-6 годин. При порушенні функції нирок або печінки необхідно індивідуально підібрати дозу.

Показано, що у літніх пацієнтів у віці до 75 років фармакокінетика трамадола не змінюється в порівнянні з молодим віком. У хворих старше 75 років концентрація трамадолу в крові підвищується на 17% [41], так що для престарілих хворих рекомендується не перевищувати добову дозу в 300 мг [46].

Зазвичай використовують трамадол в дозах 100-200 мг на 70 кг маси тіла, що забезпечує створення в крові анальгетической концентрації – 100 нг / мл і більше (Lintz W. еt al., 1986). На тлі прийому препарату відзначають стабільність параметрів кровообігу.

Клінічне застосування трамадолу гідрохлориду

Препарат застосовується в клініці вже більше 20 років. За цей час уточнені показання до його застосування, його аналгетичну властивості і побічні, оптимальні способи і методи застосування. Трамадол знайшов своє місце в ревматології, онкології, травматології, хірургії, неврології, кардіології і т.д.

Ревматологія

Больові синдроми, пов'язані з ураженням опорно-рухового апарату – дуже часта причина звернення пацієнтів до лікаря [28].

В основі більшості ревматичних хвороб лежить хронічне імунне запалення, яке носить системний, прогресуючий, самопідтримки. Для ревматичних хвороб характерні періоди загострень та стабілізації стану. При цьому біль може носити характер гострого нападу (подагра, артрит при ревматичної лихоманки), але частіше за все має хронічний характер і вимагає безперервної багатомісячної або багаторічної терапії [3; 26]. Неадекватно лікування гострих і хронічних біль є основною проблемою, що погіршує якість життя у цієї категорії хворих.

Найбільш часто з знеболюючою метою призначаються парацетамол і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Причому чим менше успіх такої терапії, тим більш високі добові дози призначаються хворим. Те, що лікування неселективними («класичними») НПЗП, такими як диклофенак, піроксикам, ібупрофен та ін, пов'язане з розвитком побічних явищ з боку шлунково-кишкового тракту, гепатобіліарної системи, серцево-судинної системи, нирок, особливо у літніх людей, в останні роки добре освітлено в літературі [48]. Показані дозозалежне збільшення частоти ускладнень НПЗП і найгірша їх переносимість в осіб, які страждають захворюваннями суглобів (Wolfe F et al., 2000). Крім того, при застосуванні НПЗП відзначається небажане взаємодія з низкою препаратів (антикоагулянти, антиепілептичних, антигіпертензивні засоби, діуретики), часто використовувані в лікуванні супутньої патології. В останні роки отримані дані про різке зростання ризику розвитку поразки слизової шлунково-кишкового тракту (виразкоутворення) при використанні ацетамінофену в добових дозах, що перевищують 2 г, і при поєднанні прийому таких доз ацетамінофену з НПВП [35].

У випадках запального генезу болів у суглобах або періартікулярних тканинах призначення НПЗП виправдано, а вибір препарату багато в чому залежить від факторів ризику розвитку ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту або серцево-судинної системи. При відсутності ознак запалення в суглобах на перший план виходить терапія аналгетичними засобами. Переважно потребують цих препаратах дві великі групи хворих – пацієнти з остеоартрозом («механічний» тип болю в суглобах) і пацієнти з синдромом фибромиалгии.

Вивчення трамадолу гідрохлориду було проведено при різних ревматичних захворюваннях [3, 26].

Остеоартроз може розвиватися на тлі ендокринопатія, генетичних дефектів або як результат запальних захворювань суглобів. Трамадол купирует сильну і помірну біль при лікуванні остеоартрозу великих суглобів в такій же мірі, як диклофенак або мелоксикам, не надаючи при цьому побічних дій, властивих НПВП. Schnitzer із співавт. [45] показали, що препарат ефективний відносно больового синдрому, крім того, поєднане застосування трамадолу з напроксеном дозволило знизити дозу останнього. Трамадол застосовується при остеоартрозі в дозах від 50 до 200 мг на добу. Порівняно часті побічні реакції при застосуванні препарату (нудота, запаморочення, запори і сонливість) можна істотно зменшити при титруванні дози (протягом 3-х днів, збільшуючи дозу по 25 мг) (Л.І. Алексєєва, 2002) [1].

Болі в нижній частині спини можуть мати різний генез, в тому числі: серонегативного спондилоартропатии, ревматоїдний артрит, гиперостоз Форестьє, хвороба Шеейрмана-Мау, остеохондроз, хребетний (поперековий) стеноз, охроноз, туберкульоз хребта (хвороба Потта), пухлини , синдром фибромиалгии. Трамадол виявився високо ефективним при болях в нижній частині спини, достовірно зменшуючи больовий синдром при ревматоїдному та інших артритах, а також деяких системних захворюваннях сполучної тканини. Великий інтерес представляє можливість комбінування трамадолу та НПЗП при лікуванні болю в нижній частині спини (Шостак Н.А. 2002, Чичасова Н.В., 2003). При цій комбінації включаються три антіноціцептівних механізму, а зменшення дози НПВП знижує частоту розвитку гастропатій. Матеріал доданий користувачем ni-ni

В Англії вже кілька асоціацій хірургів відмовляються проводити операції на суглобах стегна і коліна у людей, чий індекс маси тіла перевищує 30.

Пояснюючи це тим, що занадто велике навантаження лягає на суглоби після операції, що призводить до багатьох післяопераційним ускладненням. Кожен п'ятий житель Нью-Йорка страждає надмірною масою тіла. Причому, тільки третина з них вважає себе товстими. Серед бідного населення відсоток огрядних людей набагато вище, ніж серед забезпечених ньюйоркців. А, отже, кількість товстих незмінно буде продовжувати рости через брак грошей на здорове харчування і відвідування тренажерних залів. 91% населення столиці світу не дотримується рекомендованої дієти і їдять менше 5 фруктів або овочів на день. Тільки 26 відсотків населення регулярно відводять фізичних навантажень хоча б 30 хвилин у день. Все це, звичайно, привід для зайвих хвилювань. І зовсім даремно – вчені з University College в Лондоні виявили, що стрес збільшує рівень "поганого" холестерину в крові.

Джерело: Qyl.ru

Застосування трамадола гідрохлориду в широкій клінічній практиці (огляд літератури)

К.м.н. П.А. Кирієнко

РГМУ

Трамадолу гідрохлорид (Tramadol) транс-({+}) -2 – (У вигляді гідрохлориду). Являє собою білий кристалічний порошок, без запаху, гіркий на смак, добре розчинний у воді і етанолі.

Фармакологічна дія – активує опіатні рецептори (мю-, дельта-і каппа-) на пре-і постсинаптичних мембранах аферентних волокон ноцицептивної системи, в головному мозку і шлунково-кишкового тракту; сприяє відкриттю калієвих і кальцієвих каналів, викликає гіперполяризацію мембран і гальмує проведення нервового імпульсу. Уповільнює руйнування катехоламінів і стабілізує їх вміст у ЦНС. Аналгезуючий ефект обумовлений зниженням активності ноцицептивної і збільшенням – антиноцицептивной систем організму.

Перші публікації щодо застосування трамадолу в клініці відносяться до початку 80-х років ХХ століття, тобто його медичне застосування має вже 20-річну історію.

Агоністи опіоїдних m (мю)-рецепторів включають речовини і препарати різної анальгетической потужності, в тому числі традиційні сильні опіоїдні анальгетики – морфін, фентаніл, пірітрамід, а також менш сильні – промедол, просідол, трамадол, кодеїн. Цій групі опадів притаманні такі побічні властивості, пов'язані з депресією стовбурових структур та центрів довгастого мозку, як седация (рідше ейфорія), загальна слабкість, пригнічення кашльового рефлексу, у великих дозах – пригнічення дихання (брадіпное, апное) і кровообігу (гіпотензія, брадикардія) . Поряд з цими гальмують впливами опіоїдні агоністи мають активують дією на блювотні центри з можливим розвитком нудоти і блювання, а також на гладку мускулатуру порожнистих органів, результатом чого можуть бути порушення моторики останніх (запори, затримка сечі і жовчі, тенденція до бронхоспазму). Всі ці серйозні побічні ефекти найбільш виражені у найпотужніших опіоїдних анальгетиків (фентаніл, морфін) і рідше проявляються у препаратів з меншим анальгетическим потенціалом [16].

Всі опіоїдні агоністи, крім трамадолу, володіють специфічною здатністю викликати залежність – фізичну і психічну, тому вони включені Міжнародною Конвенцією про наркотики в розряд наркотичних засобів, що перебувають під контролем [47], і на них поширюються особливі правила призначення, виписки, обліку, зберігання, транспортування, звітності, визначені відповідними наказами МОЗ РФ [4].

Трамадол (Трамал) – це опіоїдний агоніст, що стоїть особняком серед усіх представників опіоїдів цього класу, перш за все тому, що на відміну від них він не належить до наркотичних засобів. Трамадол зарахований до сильнодіючих засобів і виписується на рецептурному бланку для сильнодіючих речовин [4,17,2]. Це підтверджено великим клінічним досвідом його використання у всьому світі і спеціальними науковими дослідженнями його наркотичного потенціалу [31,40,42].

Механізм анальгетичної дії трамадолу не повністю ідентичний механізму дії інших опіоїдних агоністів. На відміну від них трамадол має подвійний механізм дії [33].

За рахунок слабких опіоїдних і середніх неопіоідних ефектів трамадол належить до анальгетиків середньої сили. Незвичайність подвійного механізму дії трамадолу пояснюється тим, що частина його молекул активує протибольові m-опіоїдні рецептори.

При цьому спорідненість трамадолу до цих рецепторів в 6000 разів слабкіше, ніж у морфіну, тому наркогенний потенціал цього препарату мінімальний. Друга частина молекул трамадолу одночасно активує неопіоідние протибольові системи – інгібує зворотне захоплення серотоніну або норадреналіну в нервових синапсах. За рахунок активації неопіоідних норадренергічної і серотонинергических систем трамадол пригнічує передачу больових імпульсів на спинальном рівні. Ефект від кожного механізму дії досить слабкий, але в цілому відбувається не просто сумація, а багаторазове посилення загального знеболюючого дії. Саме синергізм двох механізмів дії трамадола обумовлює його високу ефективність. Низька афінність трамадолу до опіатних рецепторів пояснює той факт, що в рекомендованих дозах трамадол не викликає пригнічення дихання і кровообігу, порушення моторики шлунково-кишкового тракту (запорів) і сечових шляхів, при тривалому застосуванні не призводить до розвитку лікарської залежності.

Експериментальні та клінічні дослідження показали, що здатність викликати психічну й фізичну залежність у трамадола практично відсутня. В практиці європейських клініцистів, які застосовують цей препарат з кінця 70-х років XX століття, зловживання трамадолом зустрічалося дуже рідко. Так, за перший 14-річний період його застосування число повідомлень про зловживання трамадолом (при перерахунку на мільйон виписаних умовних доз) склало 0,23, що в 40 і 30 разів нижче, ніж при застосуванні дігідрокодеіна і кодеїну фосфату в еквівалентних дозах. У зв'язку з цим трамадол не внесений до Конвенції про наркотики, які перебувають під міжнародним контролем, і не підлягає спеціальному обліку, як наркотичний анальгетик. Всі форми препарату входять в «Список сильнодіючих препаратів» ПККН і виписуються на рецептурної форми 148 / у.

Результати, отримані за 3 роки дослідження препарату після його виведення на ринок в США (Cicero et al., 1999), свідчать про те, що ступінь розвитку лікарської залежності була низькою. У період знайомства лікарів з препаратом протягом перших 18 місяців частота розвитку залежності була найбільш високою і досягала максимуму – близько 2 випадків на 100000 пацієнтів, які отримували препарат, проте в наступні 2 роки спостерігалося достовірне зниження частоти розвитку залежності (р = 0,011), досягаючи показника менше 1 випадку на 100 000 пацієнтів в останні 18 місяців. Переважна кількість випадків розвитку лікарської залежності (97%) було виявлено серед осіб, які в анамнезі мали лікарську залежність на інші речовини. Аналізуючи досвід застосування Трамала в США, можна визначити таке протипоказання до його призначення, як лікарська залежність в анамнезі. З особливою обережністю слід призначати препарат в групах ризику по лікарської залежності, лікування повинно проводитися протягом короткого часу під постійним лікарським контролем.
Анальгетическая активність становить 0,05-0,09 активності морфіну (за деякими джерелами – в 5 разів нижче, ніж у морфіну, і в 2 рази вище активності кодеїну); по ефективності 50 мг трамадолу еквівалентні 1000 мг метамізолу [21 , 19]. Таким чином, область застосування Трамала – біль помірної інтенсивності.

Найважливішим критерієм безпеки будь-якого опіоїду є мала вираженість його центрального депресивного дії на дихання і кровообіг. У численних дослідженнях не встановлено значущого пригнічення дихання у післяопераційних пацієнтів під впливом трамадола в діапазоні терапевтичних доз від 0,5 до 2 мг на 1 кг маси тіла навіть при внутрішньовенному введенні болюсному, тоді як морфін у терапевтичній дозі 0,14 мг / кг статистично достовірно і значно знижує частоту дихання та підвищує напругу СО2 в повітрі, що видихається [33]. У рекомендованих дозах препарат не викликає депресії дихання, але не можна виключити, що вона можлива при перевищенні цих доз. Пригнічуючої дії на кровообіг трамадол не надає. Навпаки, при внутрішньовенному введенні 0,75-1,5 мг / кг він може підвищувати систолічний та діастолічний артеріальний тиск на 10-15 мм рт.ст. і кілька збільшувати частоту серцевих скорочень з швидким поверненням до початкових значень, що пояснюється симпатоміметичних компонентом його дії. Не відмічено впливу препарату на рівень гістаміну в крові і на психічні функції [33].
Біотрансформація здійснюється в печінці шляхом деметилювання і кон'югації з утворенням 11 метаболітів (1 з них – активний). Екскретується переважно нирками (90%) і кишечником (близько 10%). При порушенні функцій печінки та нирок (Cl креатиніну менше 80 мл / хв) сповільнюється елімінація.

Час напівжиття при оральному або внутрішньовенному введенні становить 5-6 год, воно може збільшуватися у пацієнтів з порушеною функцією печінки, нирок. [37].

Трамал – четвертий найбільш часто призначуваний анальгетик в світі – використовується для лікування як онкологічної, так і неонкологічної болі в 70 країнах світу (рис. 1).

Рис. 1. Застосування Трамала в щоденній практиці (по Л.П. Ананьєва, 2003 [3])

Трамадол має вигідні фармакокінетичні характеристики. Абсолютна його доступність при внутрішньом'язовому введенні наближається до 100%, при ректальному – 78%, при оральному – 68% (з подальшим підвищенням при продовженні терапії). Ці показники значно вищі, ніж у морфіну і петидину. Пікова концентрація препарату в плазмі при прийомі per os досягається через 1,6-2 год

Зв'язок з білками плазми – 20%. Препарат проникає через гематоенцефалічний бар'єр і інші гістогематичні бар'єри.

Протипоказаннями до застосування трамадолу є:

- підвищена чутливість до трамадолу гідрохлориду або опіатів;
- гостре отруєння алкоголем, снодійними, аналгетичними або психотропними препаратами (тобто засобами, що діють на нервову систему) ;

- одночасне застосування інгібіторів МАО і двотижневий період після їх відміни;

- вагітність і період лактації (застосування можливе одноразово тільки за життєвими показаннями);

- синдром відміни наркотиків;

- дитячий вік до 14 років.

Описані побічні ефекти трамадолу включають: запаморочення, головний біль, нудоту, блювоту, запор. Рідко відзначається вплив на серцево-судинну систему (тахікардія, гіпотензія і ортостатичний колапс).
Можливі ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту (наприклад, біль у животі, відчуття переповненості шлунка), шкірні реакції (прурит, висип, уртикарии).
У дуже рідкісних випадках розвиваються моторна слабкість, зміна апетиту, затуманення зору, порушення при сечовипусканні. Вкрай рідко спостерігаються різні побічні ефекти з боку психічної сфери, які індивідуально варіюють по інтенсивності і проявам (залежно від характеру пацієнта і тривалості терапії). Це включає в себе зміну настрою (часто поліпшення, рідше – дисфорія), зміна активності (часто придушення, рідко – підвищення) і порушення сприйняття (поведінкові реакції, порушення відчуттів). Дуже мала ймовірність виникнення алергічних реакцій (бронхоспазм, ангіоневротичний набряк) і анафілактичних проявів.

Дуже рідко розвиваються епілептиформні судоми. Вони можливі в основному після призначення високих доз трамадолу, або при одночасному прийомі препаратів, які можуть знижувати судомний потенціал (тобто антидепресантів або антипсихотичних засобів). Підвищення артеріального тиску і брадикардія проявляються в дуже рідкісних випадках.

Не виключається можливість погіршення астматичного стану. Іноді відзначається придушення дихання, як правило, в разі значного перевищення рекомендованих доз або при комбінуванні з іншими центральними депресантами.

Вкрай рідко при тривалому прийомі високих доз трамадолу може розвиватися залежність і реакції відміни: ажитація, збудженість, нервозність, безсоння, гіперкінези, тремор і шлунково-кишкові порушення. У ряді випадків відзначається підвищення рівнів печінкових ферментів при прийомі трамадолу.
Симптоми передозування: кома; епілептичні судоми; міоз; блювота; серцево-судинний колапс; падіння артеріального тиску; тахікардія; звуження або розширення зіниць; утруднення дихання (аж до зупинки).

Трамадол є агоністом опіатів. У зв'язку з цим опіатоподібної ефекти можуть бути куповані за допомогою антагоністів морфіну (наприклад, налоксон). Судоми, що з'являються при токсичних дозуваннях, можуть бути усунені за допомогою препаратів з групи бензодіазепінів (діазепам).

Взаємодія з іншими лікарськими препаратами

Трамадол не повинен призначатися пацієнтам, які приймають інгібітори МАО або брали ці препарати менш ніж за 14 днів.
При терапії препаратом разом з іншими лікарськими засобами, які також впливають на центральну нервову систему (наприклад, транквілізатори або снодійні засоби), а також при прийомі алкоголю побічні ефекти, характерні для трамадолу, можуть бути більш виражені.

Одночасний або попередній прийом карбамазепіну (індуктора ферментів) може знижувати анальгетический ефект або вкорочувати період дії трамадолу.

Комбінування трамадолу з анальгетиками групи агоністів / антагоністів (бупренорфіном, налбуфіном, пентазоцином) не рекомендується, тому що аналгетичний ефект чистого агониста теоретично може знижуватися.
Трамадол може індукувати судоми і збільшувати судомний потенціал у селективних інгібіторів захоплення серотоніну, трициклічних антидепресантів, антипсихотичних препаратів та інших засобів, що знижують судомний поріг.

Дозування підбирається індивідуально з урахуванням інтенсивності болю. Максимальна добова доза всіх форм препарату не повинна перевищувати 400 мг. Окрему зручність представляє наявність великої кількості лікарських форм (табл. 1).
Інтервал між дозами – 4-6 годин. При порушенні функції нирок або печінки необхідно індивідуально підібрати дозу.

Показано, що у літніх пацієнтів у віці до 75 років фармакокінетика трамадола не змінюється в порівнянні з молодим віком. У хворих старше 75 років концентрація трамадолу в крові підвищується на 17% [41], так що для престарілих хворих рекомендується не перевищувати добову дозу в 300 мг [46].

Зазвичай використовують трамадол в дозах 100-200 мг на 70 кг маси тіла, що забезпечує створення в крові анальгетической концентрації – 100 нг / мл і більше (Lintz W. еt al., 1986). На тлі прийому препарату відзначають стабільність параметрів кровообігу.

Клінічне застосування трамадолу гідрохлориду

Препарат застосовується в клініці вже більше 20 років. За цей час уточнені показання до його застосування, його аналгетичну властивості і побічні, оптимальні способи і методи застосування. Трамадол знайшов своє місце в ревматології, онкології, травматології, хірургії, неврології, кардіології і т.д.

Ревматологія

Больові синдроми, пов'язані з ураженням опорно-рухового апарату – дуже часта причина звернення пацієнтів до лікаря [28].

В основі більшості ревматичних хвороб лежить хронічне імунне запалення, яке носить системний, прогресуючий, самопідтримки. Для ревматичних хвороб характерні періоди загострень та стабілізації стану. При цьому біль може носити характер гострого нападу (подагра, артрит при ревматичної лихоманки), але частіше за все має хронічний характер і вимагає безперервної багатомісячної або багаторічної терапії [3; 26]. Неадекватно лікування гострих і хронічних біль є основною проблемою, що погіршує якість життя у цієї категорії хворих.

Найбільш часто з знеболюючою метою призначаються парацетамол і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Причому чим менше успіх такої терапії, тим більш високі добові дози призначаються хворим. Те, що лікування неселективними («класичними») НПЗП, такими як диклофенак, піроксикам, ібупрофен та ін, пов'язане з розвитком побічних явищ з боку шлунково-кишкового тракту, гепатобіліарної системи, серцево-судинної системи, нирок, особливо у літніх людей, в останні роки добре освітлено в літературі [48]. Показані дозозалежне збільшення частоти ускладнень НПЗП і найгірша їх переносимість в осіб, які страждають захворюваннями суглобів (Wolfe F et al., 2000). Крім того, при застосуванні НПЗП відзначається небажане взаємодія з низкою препаратів (антикоагулянти, антиепілептичних, антигіпертензивні засоби, діуретики), часто використовувані в лікуванні супутньої патології. В останні роки отримані дані про різке зростання ризику розвитку поразки слизової шлунково-кишкового тракту (виразкоутворення) при використанні ацетамінофену в добових дозах, що перевищують 2 г, і при поєднанні прийому таких доз ацетамінофену з НПВП [35].

У випадках запального генезу болів у суглобах або періартікулярних тканинах призначення НПЗП виправдано, а вибір препарату багато в чому залежить від факторів ризику розвитку ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту або серцево-судинної системи. При відсутності ознак запалення в суглобах на перший план виходить терапія аналгетичними засобами. Переважно потребують цих препаратах дві великі групи хворих – пацієнти з остеоартрозом («механічний» тип болю в суглобах) і пацієнти з синдромом фибромиалгии.

Вивчення трамадолу гідрохлориду було проведено при різних ревматичних захворюваннях [3, 26].

Остеоартроз може розвиватися на тлі ендокринопатія, генетичних дефектів або як результат запальних захворювань суглобів. Трамадол купирует сильну і помірну біль при лікуванні остеоартрозу великих суглобів в такій же мірі, як диклофенак або мелоксикам, не надаючи при цьому побічних дій, властивих НПВП. Schnitzer із співавт. [45] показали, що препарат ефективний відносно больового синдрому, крім того, поєднане застосування трамадолу з напроксеном дозволило знизити дозу останнього. Трамадол застосовується при остеоартрозі в дозах від 50 до 200 мг на добу. Порівняно часті побічні реакції при застосуванні препарату (нудота, запаморочення, запори і сонливість) можна істотно зменшити при титруванні дози (протягом 3-х днів, збільшуючи дозу по 25 мг) (Л.І. Алексєєва, 2002) [1].

Болі в нижній частині спини можуть мати різний генез, в тому числі: серонегативного спондилоартропатии, ревматоїдний артрит, гиперостоз Форестьє, хвороба Шеейрмана-Мау, остеохондроз, хребетний (поперековий) стеноз, охроноз, туберкульоз хребта (хвороба Потта), пухлини , синдром фибромиалгии. Трамадол виявився високо ефективним при болях в нижній частині спини, достовірно зменшуючи больовий синдром при ревматоїдному та інших артритах, а також деяких системних захворюваннях сполучної тканини. Великий інтерес представляє можливість комбінування трамадолу та НПЗП при лікуванні болю в нижній частині спини (Шостак Н.А. 2002, Чичасова Н.В., 2003). При цій комбінації включаються три антіноціцептівних механізму, а зменшення дози НПВП знижує частоту розвитку гастропатій.

Комметирование закрыто.