Zill Bill

Коротко о медицине

Апр
27

Створено швидкий і точний метод діагностики бактеріального менінгіту

Категория Новости

При бактеріальному менінгіті діагноз треба поставити дуже швидко, щоб негайно почати лікування. Проте діагностика цього захворювання досить складна, особливо у дітей.

Група австралійських учених під керівництвом професора Tania Sorrell розробила точний і швидкий метод діагностики менінгіту за допомогою метабономікі.

Метабономіка – це метод дослідження хімічного складу тканин і рідин людського організму. Будь-який живий організм має свій унікальний метаболізм, який можна досліджувати за допомогою ядерного магнітного резонансу та масової спектрометрії.

Вчені вивчали метаболічні особливості спинномозкової рідини, отриманої від пацієнтів з менінгіальні симптомами. Виявилося, що, з допомогою цього методу, бактеріальний менінгіт легко відрізнити від неінфекційного, і навіть від вірусного менінгіту.

За матеріалами "Clinical Infection and Disease".
Підготувала Анастасія Мальцева.

Джерело: Medlinks.ru
Інгібітори кінінової системи в корекції ранніх мікроциркуляторних порушень та запобігання реперфузійних ушкоджень остроішемізірованного міокарда

А.А.Коротков
Інститут Терапії МОЗ Грузії. Тбілісі
korotkov29@mail.ru

Inhibitors of kinin system in coorection of early micro circular dysfunctions and prevention of reperfusive damages of accute ischemiac miocard

AA Korotkov

У статті оглядового порядку обговорюються питання, пов'язані з вирішенням важливої ​​проблеми боротьби з мікроциркуляторних порушень і реперфузійного ушкодженнями (РП) остроішемізірованного міокарда (ГІМ), що виникають при різних способах відновлення кровопостачання інфарктне зони. В експерименті на моделі реперфузії ГІМ на тлі раннього попереднього введення інгібітора протеаз контрикала в комбінації з гепарином (КГ) при гістоморфологічної і електронномікроскопіческом дослідженні в інфарктне зоні не виявлено екстравазації формених елементів крові і відзначено збереження ультраструктури і функції кардіоміоцитів. Збереження функціональної прохідності судинного русла обумовлено придушенням патологічної активації ККС інфузією інгібіторів протеаз, зменшенням проникності судинної стінки і запобіганням реперфузійного внутріміокардіальних геморагій (РПВГ). Наводяться дані літератури про корекцію мікроциркуляторних порушень і поліпшення метаболізму ГІМ з використанням Inosie-F (рибоксину), оксіфедріна і його комбінації з пропранололом, комбінації допаміну з рибоксином при кардіогенному шоці. При порівняльній оцінці ізольованого тромболізису (Т) і тромболітичної терапії (ТЛТ) на тлі КГ виявлено значну перевагу останньої за даними клінічного та електрокардіографічного методів досліджень в результаті запобігання РП та зменшення інфарцірованія серцевого м'яза. Активізація ретроградного кровотоку і зменшення ішемії під впливом КГ дозволяє припустити можливість значного зменшення реокcігенаціонних ушкоджень при подальшому використанні перед тромболізису водорозчинних антиоксидантів гістохрома або емоксипину. Віддалення термінів розвитку незворотних змін в умовах попереднього введення інгібіторів ККС з надходженням вводяться препаратів в зону ішемії, дозволяє розширити показання до неускладненій ТЛТ, внутрікоронарном Т і ангіопластиці, а такжеопераціі аорто-коронарного шунтування.

Ключові слова: інфаркт міокарда, інгібітори кінінової системи, тромболітична терапія, реперфузійні ушкодження, кардіогенний шок, стентування.

In the present review are discussed the questions connected with decision of important problem – fight against microcircular dysfunctions and re-perfusion damage (RD) of acute ishemic myocardium (AIM), arising under different methods of blood supply restoring in the site of infarction. In model reperfusion AIM experiment with early preliminary application of proteases inhibitor – contrical in combination with heparin (CH) histomorphological investigation and electronic microscopy did not show any extravasations of blood elements in infarction zone, was noted the preservation of cardiomyocytes ultrastructure and function. The preservation of vessels channels permeability was caused by suppression of pathologic KKS activation with proteases inhibitors infusion, decrease of vessel wall permeability and prevention of reperfusion intercardial haemorrhagia (RPIH). Are adduced the literature data about correction of microcircular disorders and improvement of AIM metabolism using Inosie-F

(riboxine), oxyfedrine, it's combination with propanolol and combination of dopamine and riboxine during the cardiogenic shock. Comparative estimation of isolated thrombolysis (T) and thrombolytic therapy (TLT) on CH background shows the significant advantage of the last one in accordance with clinical and electrographical data caused by RD prevention and decrease of cardiac muscle infarction. Activation of retrograde blood flow and abatement of ishemia due to CH influence provide with opportunity to assume the possibility of considerable decrease of re-oxygen damage using before the thrombolysis water-soluble antioxidants – histochrome or emoxipine. Removal of irreversible changes development terms under conditions of preliminary application of inhibitors KKS and supply of preparations in the ishemic zone give the possibility to increase the indications for non-complicated TLT, intercoronar T and angioplastics, as well for aorta-coronary by-pass operations .

Key-words: myocardial infarction, inhibitors of kinin system, thrombolytic therapy, reperfusion damage, cardiogenic shock

Всебічні комплексні дослідження патогенетичних механізмів гострої коронарної та серцевої недостатності та вишукування нових способів обмеження процесів інфарцірованія – свідчення ще далеко неповною задоволеності результатами лікування хворих на інфаркт міокарда (ІМ). Причини невдач криються в ранніх процесах тромбоутворення, в порушенні кровопостачання і блокуванні шляхів доставки медикаментозних засобів безпосередньо в зону ішемічного ушкодження. Не можна не відзначити, що в літературі накопичено достатньо фактів про ранні і неминучих порушення в системі мікроциркуляції ішемізованого міокарда. Помітно менша кількість публікацій присвячено конкретним рекомендаціям їх усунення.

Перші успіхи у вирішенні проблеми боротьби з мікроциркуляторних порушень і поліпшення метаболізму остроішемізірованного міокарда (ГІМ) можна пов'язати з використанням Inosie-F (інозин, рибоксин). При цьому важливе значення при синтезі нуклеотидів надавалося пластичного і енергетичного забезпечення ГІМ (Nacаo M. et al., 1961). Основна спрямованість дії інозину виражалася в корекції енергетичного балансу міокарда у вогнищі некрозу, періінфарктной зоні і ділянках серцевого м'яза, віддалених від вогнища ураження (Миколаєва Л.Ф. з співавт., 1971, 1975; Коротков А.А. зі співавт., 1976, 1988). Кардіопротекторну дію рибоксину через його стимулюючий вплив на анаеробний гліколіз, цілеспрямований синтез білків-ферментів, що забезпечують біоенергетику кардіоміоцитів (Миколаєва Л.Ф. з співавт., 1975; Григор'єва М.Б., 1982; Дунаєв В.В. з співавт., 1989 ) узгоджується з протигіпоксичну дією препарату (Ступін І.В. з співавт., 1984). Про це свідчило і збільшення під впливом інозину показників внутрішньосерцевої гемодинаміки та скоротливої ​​функції міокарда, а також зменшення ішемії на ЕГ та ЕКГ. Застосування бета-адреноблокаторів як антиангінальних препаратів диктувалося необхідністю придушення надмірної симпатичної активності нервової системи і зменшенням в цьому зв'язку сили серцевих скорочень, що сприяло корекції процесів доставки та споживання міокардом кисню. Введенням антагоністів кальцію в ранні терміни гострої ішемії міокарда можна було розраховувати на зменшення надмірного надходження кальцію в мітохондрії, збереження тканинного дихання та поліпшення продукування АТФ.

В експерименті, в умовах часткового обмеження коронарного кровотоку, нами були отримані позитивні результати при введенні невеликих доз бета-адреностимулятори оксіфедріна, який надає коронаророзширювальний дію, підвищення толерантності ішемізованого міокарда до навантаження при електростимуляції і поліпшення метаболізму міокарда, а також при комбінації ільдамена з бета-адреноблокаторами (Коротков А.А. зі співавт., 1979). В основу поєднаного застосування оксіфедріна і пропранололу покладено їх взаімоінгібірующее дію, що приводить до усунення побічних ефектів препаратів і розширює показання до комбінованої терапії. Зменшення дози оксіфедріна вдвічі (оксіфедрін 0,25 мг / кг і пропранололу 0,025 мг / кг) призводило на тлі майже незміненій ЧСС лише до помірного збільшення скорочувальної і гемодинамічної функції міокарда, що в умовах обмеження коронарного кровотоку розцінювалося як сприятливе явище. Таким чином, для досягнення максимального збільшення толерантності частково ішемізованого міокарда до навантаження велике значення має встановлення оптимального поєднання оксіфедріна і пропранололу. Своє задоволення апробацією оксіфедріна і його комбінації з пропранололом висловила і фірма Хомбург (ФРН), надіславши нам для додаткових досліджень нову партію препаратів. На жаль, ранні процеси тромбоутворення і мікроциркуляторні порушення в інфарктне зоні нерідко обумовлюють нетривалість дії зазначених медикаментозних засобів в осередку ураження, що не може задовольнити дослідників.

Може бути з деякою неточністю в хронологічній послідовності наведених досліджень наступним етапом за збереження структури і функції ГІМ були спроби проведення тромболітичної терапії (ТЛТ) і хірургічної реваскуляризації ГІМ. Перші результати були обнадійливими, особливо у випадках з добре розвиненою у хворих мережею колатеральних судин. Разом з тим, значна кількість ускладнень при використанні стрептокінази, пов'язані з фібринолітичними кровотечами і крововиливами в мозок стимулювали створення препаратів, що відрізняються пролонгованим фібринолітичних дією, спорідненістю до фібрину, але лише помірної фібринолітичної активністю (стрептодеказа), синтезуванням тканинних активаторів плазміногену (ТАП), які , завдяки фібріноспеціфічності, обумовлювали ефективне розчинення тромба і запобігання значною мірою фібринолітичних кровотеч. На жаль, вдосконалення ефективності дії тромболітичних препаратів не торкнулося проблеми боротьби з такими серйозними ускладненнями як реперфузійні внутріміокардіальних геморагії (РПВГ), які й лягли в основу реперфузійного ушкоджень (РП) ГІМ. У прагненні зменшити кількість РПВГ інтерністи почали проводити ТЛТ в найбільш ранні терміни, тобто на догоспітальному етапі (ДГЕ) (Руда М.Я. зі співавт., 1990; Старовірів І.І. зі співавт., 1993; Herve C et al., 1988; Koren G. et al., 1985; Roth A., 1988). Однак, при деякому поліпшенні клінічного перебігу захворювання в результаті тромболізису (Т) достовірного розходження за характером порушень ритму серцевих скорочень на ДГЕ і в стаціонарі зареєстровано не було.

У пошуках засобів боротьби з РП було встановлено, що серйозні порушення мікроциркуляції в інфарктне зоні обумовлені активацією перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ). Так, відновлення коронарного кровотоку в ішемізованої області може супроводжуватися появою так званого «реперфузійного синдрому», при якому посилюються метаболічні і структурні зміни міокарда, розвиваються порушення ритму і провідності серця, що в ряді випадків створює безпосередню загрозу життю хворим (Timmis et al, 1982; Хомазюк А.І., 1985; Руднєв Д.В., 1986; Чазов Є.І., Руда М.Я., 1987). Причому, Голіков А.П., Руднєв Д.В. (1989), при реперфузії тромболізису відзначали у 40-60% хворих загрудінні болю, у 20-30% ознаки серцевої недостатності, у 86% порушення ритму і провідності серця і у 43% вегетативні розлади у вигляді рясного холодного поту, ознобу або почуття спека , нудоти і т.д. У зв'язку з цим використання антиоксидантів дибунола, емоксипину і гістохрома сприяло деякому зменшенню активації ПОЛ і поліпшенню метаболізму ГІМ (Голиков А.П. з співавт., 1984, 1989, 1990; Меерсон Ф.З., 1982, 1984; Каценовіч Е.Р. зі співавт., 1982; Клейменов А.Н., 1983; Рєпін О.М. зі співавт., 1994; Марков В.А. із співавт., 1999). Попереднім до реперфузії введенням водорозчинних антиоксидантів емоксипину або гістохрома вдавалося запобігти реоксігенаціонную депресію. Марков В.А. зі співавт. (1999) показали, що попередніми за 10 хвилин до ТЛТ введенням гістохрома вдавалося збільшити час життя кардіоміоцитів, але при цьому остаточні розміри вогнища некрозу не зменшувалися. Більше того, автори змушені були констатувати, що сприятливі ефекти гістохрома збереглися лише протягом перших 1-2 діб. Не виявлено і сприятливого впливу емоксипину на остаточний розмір ІМ за даними ЕКГ і біохімічних методів оцінки (Рєпін О.М. зі співавт., 1994). Залишилося відкритим питання про продовження сприятливого ефекту антиоксидантів і на думку інших авторів (Меерсон Ф.З. зі співавт., 1984; Голіков А.П. з співавт., 1989, 1990). Нарешті, нечисленні клінічні дослідження щодо попередження РП і суперечливість даних дали підстави припустити, що використання антиоксидантів при реперфузії недостатньо розроблено (Barrell Ch., Blake DR, 1989).

Існує ще один, можливо, найбільш важливий шлях боротьби з ранніми мікроциркуляторних порушень та РП ГІМ. У 60 роках минулого століття було виявлено негативний вплив на ГІМ патологічної активації калікреїн-кінінової системи (ККС), що виражається у збільшенні проникності судинної стінки і набряку міокардіальної строми, а також позитивний вплив інгібіторів протеаз на зменшення больового синдрому і проявів кардіогенного кроку (КШ) ( Sotgin P., Artuso P., 1965; Rosa L., 1966; Palmieri M., 1967; Tschirkov F., 1967). Результати проведеного нами інформаційного пошуку навели на думку про можливе запобігання або значне зменшення реперфузійного внутріміокардіальних геморагій (РПВГ) в зоні ішемічного пошкодження шляхом попереднього раннього в перші 2 години від початку гострого ангінозних нападу (ОАП) введення інгібітора ККС контрикала в комбінації з гепарином (КГ) . Так, в попередніх експериментах на собаках на моделі реперфузії гострої 2-4 часовий ішемії міокарда, нами була досліджена можливість запобігання або значного зменшення порушень в системі мікроциркуляції і збереження функціональної прохідності судинного русла в зоні ішемії шляхом застосування інгібіторів протеаз на 30 хвилині ішемії до початку руйнівного дії патологічно активованої ККС. (Коротков А.А. зі співавт., 1980, 1983; Кипшидзе М.М., Коротков із співавт., 1986). Тобто раннім, ще в умовах гострої ішемії міокарда введенням КГ ставилося завдання запобігання або в якійсь мірі зменшення процесів інфарцірованія міокарда. При гістоморфологічної і електронномікроскопіческом дослідженнях в результаті відновлення кровопостачання інфарктне зони на тлі КГ в ішемізованої частини міокарда не було виявлено екстравазації формених елементів крові. На певну корекцію ішемії введенням інгібіторів ККС вказувало підвищення вмісту в зоні ішемії АТФ і АДФ. Представляло інтерес зниження в умовах ішемії здібності фрагментированного саркоплазматичного ретикулума поглинати Са +2 і корекція кальцієвого насоса при реваскуляризації та терапії інозину на тлі КГ. Відповідно до викладеного вище, при електронній мікроскопії на тлі інгібіторів ККС зазначалося збереження структури і функції саркоплазматічееского ретикулума та мітохондрій при 2-х годинний ішемії. При 4-годинному – спостерігалося лише невелике ушкодження саркоплазматичного ретикулума. Наступні позитивні результати клінічних досліджень хворих на ДГЕ і в стаціонарі і раніше проведені експерименти стали підставою для заявки на винаходи з отриманням авторських свідоцтв від Держкомітету СРСР у справах винаходів і відкриттів по тромболітичної терапії (ТЛТ) (Коротков А.А. зі співавт., 1985 ) і хірургічної реваскуляризації (Коротков А.А. зі співавт., 1983; Кипшидзе М.М., Коротков А.А. зі співавт., 1985). Реалізація програми збереження функціональної прохідності судинного русла, структури і функції ГІМ введенням інгібіторів ККС стає особливо актуальною в даний час. Ефективність попереднього патогенетично обгрунтованого використання КГ в перші 2:00 гострого ІМ особливо показово було при порівняльній оцінці ТЛТ на тлі інгібіторів ККС (1 група) і раннього ізольованого Т, проведеного в перші 2-2,5 години від початку ОАП (2 група). У таблиці у 104 хворих ГІМ представлені зміни клінічних параметрів і ускладнення ГІМ при ТЛТ (Таблиця).

Симптоми хвороби про ускладнення I група
n = 23
II група
n = 20
III група
n = 21
IV група
n = 40
Ангінозний напад a

б

в

23 (100%)

5 (21,7% )

3 (13%)

20 (100%)

10 (50%)

4 (20%)

20 (95%)

13 (62%)

11 (52%)

38 (95%)

24 (60%)

21 (52,5%)

Порушення ритму a

б

в

9 (39,1%)

4 (17,4%)

0

10 (50%)

9 (45%)

5 (25%)

11 (52%)

10 (47,6%)

7 (33,3%)

20 (50,7%)

21 (52,5%)

13 (32,5%)

Серцева недостатність a

б

в

4 (17,4%)

2 (0,7%)

0

9 (45%)

4 (20%)

2 (10%)

11 (52%)

10 (47,6%)

7 (33,3%)

19 (47,5%)

19 (47,5%)

12 (30%)

Синдром Дресслера 1 (4,3%) 3 (15%) 5 (23,8%) 8 (20%)
Летальність 0 0 2 (9,5%) 4 (10%)

Рис. Рис. При бактеріальному менінгіті діагноз треба поставити дуже швидко, щоб негайно почати лікування. Проте діагностика цього захворювання досить складна, особливо у дітей.

Група австралійських учених під керівництвом професора Tania Sorrell розробила точний і швидкий метод діагностики менінгіту за допомогою метабономікі.

Метабономіка – це метод дослідження хімічного складу тканин і рідин людського організму. Будь-який живий організм має свій унікальний метаболізм, який можна досліджувати за допомогою ядерного магнітного резонансу та масової спектрометрії.

Вчені вивчали метаболічні особливості спинномозкової рідини, отриманої від пацієнтів з менінгіальні симптомами. Виявилося, що, з допомогою цього методу, бактеріальний менінгіт легко відрізнити від неінфекційного, і навіть від вірусного менінгіту.

За матеріалами "Clinical Infection and Disease".

Підготувала Анастасія Мальцева.

Джерело: Medlinks.ru

Інгібітори кінінової системи в корекції ранніх мікроциркуляторних порушень та запобігання реперфузійних ушкоджень остроішемізірованного міокарда

А.А.Коротков

Інститут Терапії МОЗ Грузії. Тбілісі

korotkov29@mail.ru

Inhibitors of kinin system in coorection of early micro circular dysfunctions and prevention of reperfusive damages of accute ischemiac miocard

AA Korotkov

У статті оглядового порядку обговорюються питання, пов'язані з вирішенням важливої ​​проблеми боротьби з мікроциркуляторних порушень і реперфузійного ушкодженнями (РП) остроішемізірованного міокарда (ГІМ), що виникають при різних способах відновлення кровопостачання інфарктне зони. В експерименті на моделі реперфузії ГІМ на тлі раннього попереднього введення інгібітора протеаз контрикала в комбінації з гепарином (КГ) при гістоморфологічної і електронномікроскопіческом дослідженні в інфарктне зоні не виявлено екстравазації формених елементів крові і відзначено збереження ультраструктури і функції кардіоміоцитів. Збереження функціональної прохідності судинного русла обумовлено придушенням патологічної активації ККС інфузією інгібіторів протеаз, зменшенням проникності судинної стінки і запобіганням реперфузійного внутріміокардіальних геморагій (РПВГ). Наводяться дані літератури про корекцію мікроциркуляторних порушень і поліпшення метаболізму ГІМ з використанням Inosie-F (рибоксину), оксіфедріна і його комбінації з пропранололом, комбінації допаміну з рибоксином при кардіогенному шоці. При порівняльній оцінці ізольованого тромболізису (Т) і тромболітичної терапії (ТЛТ) на тлі КГ виявлено значну перевагу останньої за даними клінічного та електрокардіографічного методів досліджень в результаті запобігання РП та зменшення інфарцірованія серцевого м'яза. Активізація ретроградного кровотоку і зменшення ішемії під впливом КГ дозволяє припустити можливість значного зменшення реокcігенаціонних ушкоджень при подальшому використанні перед тромболізису водорозчинних антиоксидантів гістохрома або емоксипину. Віддалення термінів розвитку незворотних змін в умовах попереднього введення інгібіторів ККС з надходженням вводяться препаратів в зону ішемії, дозволяє розширити показання до неускладненій ТЛТ, внутрікоронарном Т і ангіопластиці, а такжеопераціі аорто-коронарного шунтування.

Ключові слова: інфаркт міокарда, інгібітори кінінової системи, тромболітична терапія, реперфузійні ушкодження, кардіогенний шок, стентування.

In the present review are discussed the questions connected with decision of important problem – fight against microcircular dysfunctions and re-perfusion damage (RD) of acute ishemic myocardium (AIM), arising under different methods of blood supply restoring in the site of infarction. In model reperfusion AIM experiment with early preliminary application of proteases inhibitor – contrical in combination with heparin (CH) histomorphological investigation and electronic microscopy did not show any extravasations of blood elements in infarction zone, was noted the preservation of cardiomyocytes ultrastructure and function. The preservation of vessels channels permeability was caused by suppression of pathologic KKS activation with proteases inhibitors infusion, decrease of vessel wall permeability and prevention of reperfusion intercardial haemorrhagia (RPIH). Are adduced the literature data about correction of microcircular disorders and improvement of AIM metabolism using Inosie-F

(riboxine), oxyfedrine, it's combination with propanolol and combination of dopamine and riboxine during the cardiogenic shock. Comparative estimation of isolated thrombolysis (T) and thrombolytic therapy (TLT) on CH background shows the significant advantage of the last one in accordance with clinical and electrographical data caused by RD prevention and decrease of cardiac muscle infarction. Activation of retrograde blood flow and abatement of ishemia due to CH influence provide with opportunity to assume the possibility of considerable decrease of re-oxygen damage using before the thrombolysis water-soluble antioxidants – histochrome or emoxipine. Removal of irreversible changes development terms under conditions of preliminary application of inhibitors KKS and supply of preparations in the ishemic zone give the possibility to increase the indications for non-complicated TLT, intercoronar T and angioplastics, as well for aorta-coronary by-pass operations .

Key-words: myocardial infarction, inhibitors of kinin system, thrombolytic therapy, reperfusion damage, cardiogenic shock

Всебічні комплексні дослідження патогенетичних механізмів гострої коронарної та серцевої недостатності та вишукування нових способів обмеження процесів інфарцірованія – свідчення ще далеко неповною задоволеності результатами лікування хворих на інфаркт міокарда (ІМ). Причини невдач криються в ранніх процесах тромбоутворення, в порушенні кровопостачання і блокуванні шляхів доставки медикаментозних засобів безпосередньо в зону ішемічного ушкодження. Не можна не відзначити, що в літературі накопичено достатньо фактів про ранні і неминучих порушення в системі мікроциркуляції ішемізованого міокарда. Помітно менша кількість публікацій присвячено конкретним рекомендаціям їх усунення.

Перші успіхи у вирішенні проблеми боротьби з мікроциркуляторних порушень і поліпшення метаболізму остроішемізірованного міокарда (ГІМ) можна пов'язати з використанням Inosie-F (інозин, рибоксин). При цьому важливе значення при синтезі нуклеотидів надавалося пластичного і енергетичного забезпечення ГІМ (Nacаo M. et al., 1961). Основна спрямованість дії інозину виражалася в корекції енергетичного балансу міокарда у вогнищі некрозу, періінфарктной зоні і ділянках серцевого м'яза, віддалених від вогнища ураження (Миколаєва Л.Ф. з співавт., 1971, 1975; Коротков А.А. зі співавт., 1976, 1988). Кардіопротекторну дію рибоксину через його стимулюючий вплив на анаеробний гліколіз, цілеспрямований синтез білків-ферментів, що забезпечують біоенергетику кардіоміоцитів (Миколаєва Л.Ф. з співавт., 1975; Григор'єва М.Б., 1982; Дунаєв В.В. з співавт., 1989 ) узгоджується з протигіпоксичну дією препарату (Ступін І.В. з співавт., 1984). Про це свідчило і збільшення під впливом інозину показників внутрішньосерцевої гемодинаміки та скоротливої ​​функції міокарда, а також зменшення ішемії на ЕГ та ЕКГ. Застосування бета-адреноблокаторів як антиангінальних препаратів диктувалося необхідністю придушення надмірної симпатичної активності нервової системи і зменшенням в цьому зв'язку сили серцевих скорочень, що сприяло корекції процесів доставки та споживання міокардом кисню. Введенням антагоністів кальцію в ранні терміни гострої ішемії міокарда можна було розраховувати на зменшення надмірного надходження кальцію в мітохондрії, збереження тканинного дихання та поліпшення продукування АТФ.

В експерименті, в умовах часткового обмеження коронарного кровотоку, нами були отримані позитивні результати при введенні невеликих доз бета-адреностимулятори оксіфедріна, який надає коронаророзширювальний дію, підвищення толерантності ішемізованого міокарда до навантаження при електростимуляції і поліпшення метаболізму міокарда, а також при комбінації ільдамена з бета-адреноблокаторами (Коротков А.А. зі співавт., 1979). В основу поєднаного застосування оксіфедріна і пропранололу покладено їх взаімоінгібірующее дію, що приводить до усунення побічних ефектів препаратів і розширює показання до комбінованої терапії. Зменшення дози оксіфедріна вдвічі (оксіфедрін 0,25 мг / кг і пропранололу 0,025 мг / кг) призводило на тлі майже незміненій ЧСС лише до помірного збільшення скорочувальної і гемодинамічної функції міокарда, що в умовах обмеження коронарного кровотоку розцінювалося як сприятливе явище. Таким чином, для досягнення максимального збільшення толерантності частково ішемізованого міокарда до навантаження велике значення має встановлення оптимального поєднання оксіфедріна і пропранололу. Своє задоволення апробацією оксіфедріна і його комбінації з пропранололом висловила і фірма Хомбург (ФРН), надіславши нам для додаткових досліджень нову партію препаратів. На жаль, ранні процеси тромбоутворення і мікроциркуляторні порушення в інфарктне зоні нерідко обумовлюють нетривалість дії зазначених медикаментозних засобів в осередку ураження, що не може задовольнити дослідників.

Може бути з деякою неточністю в хронологічній послідовності наведених досліджень наступним етапом за збереження структури і функції ГІМ були спроби проведення тромболітичної терапії (ТЛТ) і хірургічної реваскуляризації ГІМ. Перші результати були обнадійливими, особливо у випадках з добре розвиненою у хворих мережею колатеральних судин. Разом з тим, значна кількість ускладнень при використанні стрептокінази, пов'язані з фібринолітичними кровотечами і крововиливами в мозок стимулювали створення препаратів, що відрізняються пролонгованим фібринолітичних дією, спорідненістю до фібрину, але лише помірної фібринолітичної активністю (стрептодеказа), синтезуванням тканинних активаторів плазміногену (ТАП), які , завдяки фібріноспеціфічності, обумовлювали ефективне розчинення тромба і запобігання значною мірою фібринолітичних кровотеч. На жаль, вдосконалення ефективності дії тромболітичних препаратів не торкнулося проблеми боротьби з такими серйозними ускладненнями як реперфузійні внутріміокардіальних геморагії (РПВГ), які й лягли в основу реперфузійного ушкоджень (РП) ГІМ. У прагненні зменшити кількість РПВГ інтерністи почали проводити ТЛТ в найбільш ранні терміни, тобто на догоспітальному етапі (ДГЕ) (Руда М.Я. зі співавт., 1990; Старовірів І.І. зі співавт., 1993; Herve C et al., 1988; Koren G. et al., 1985; Roth A., 1988). Однак, при деякому поліпшенні клінічного перебігу захворювання в результаті тромболізису (Т) достовірного розходження за характером порушень ритму серцевих скорочень на ДГЕ і в стаціонарі зареєстровано не було.

У пошуках засобів боротьби з РП було встановлено, що серйозні порушення мікроциркуляції в інфарктне зоні обумовлені активацією перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ). Так, відновлення коронарного кровотоку в ішемізованої області може супроводжуватися появою так званого «реперфузійного синдрому», при якому посилюються метаболічні і структурні зміни міокарда, розвиваються порушення ритму і провідності серця, що в ряді випадків створює безпосередню загрозу життю хворим (Timmis et al, 1982; Хомазюк А.І., 1985; Руднєв Д.В., 1986; Чазов Є.І., Руда М.Я., 1987). Причому, Голіков А.П., Руднєв Д.В. (1989), при реперфузії тромболізису відзначали у 40-60% хворих загрудінні болю, у 20-30% ознаки серцевої недостатності, у 86% порушення ритму і провідності серця і у 43% вегетативні розлади у вигляді рясного холодного поту, ознобу або почуття спека , нудоти і т.д. У зв'язку з цим використання антиоксидантів дибунола, емоксипину і гістохрома сприяло деякому зменшенню активації ПОЛ і поліпшенню метаболізму ГІМ (Голиков А.П. з співавт., 1984, 1989, 1990; Меерсон Ф.З., 1982, 1984; Каценовіч Е.Р. зі співавт., 1982; Клейменов А.Н., 1983; Рєпін О.М. зі співавт., 1994; Марков В.А. із співавт., 1999). Попереднім до реперфузії введенням водорозчинних антиоксидантів емоксипину або гістохрома вдавалося запобігти реоксігенаціонную депресію. Марков В.А. зі співавт. (1999) показали, що попередніми за 10 хвилин до ТЛТ введенням гістохрома вдавалося збільшити час життя кардіоміоцитів, але при цьому остаточні розміри вогнища некрозу не зменшувалися. Більше того, автори змушені були констатувати, що сприятливі ефекти гістохрома збереглися лише протягом перших 1-2 діб. Не виявлено і сприятливого впливу емоксипину на остаточний розмір ІМ за даними ЕКГ і біохімічних методів оцінки (Рєпін О.М. зі співавт., 1994). Залишилося відкритим питання про продовження сприятливого ефекту антиоксидантів і на думку інших авторів (Меерсон Ф.З. зі співавт., 1984; Голіков А.П. з співавт., 1989, 1990). Нарешті, нечисленні клінічні дослідження щодо попередження РП і суперечливість даних дали підстави припустити, що використання антиоксидантів при реперфузії недостатньо розроблено (Barrell Ch., Blake DR, 1989).

Існує ще один, можливо, найбільш важливий шлях боротьби з ранніми мікроциркуляторних порушень та РП ГІМ. У 60 роках минулого століття було виявлено негативний вплив на ГІМ патологічної активації калікреїн-кінінової системи (ККС), що виражається у збільшенні проникності судинної стінки і набряку міокардіальної строми, а також позитивний вплив інгібіторів протеаз на зменшення больового синдрому і проявів кардіогенного кроку (КШ) ( Sotgin P., Artuso P., 1965; Rosa L., 1966; Palmieri M., 1967; Tschirkov F., 1967). Результати проведеного нами інформаційного пошуку навели на думку про можливе запобігання або значне зменшення реперфузійного внутріміокардіальних геморагій (РПВГ) в зоні ішемічного пошкодження шляхом попереднього раннього в перші 2 години від початку гострого ангінозних нападу (ОАП) введення інгібітора ККС контрикала в комбінації з гепарином (КГ) . Так, в попередніх експериментах на собаках на моделі реперфузії гострої 2-4 часовий ішемії міокарда, нами була досліджена можливість запобігання або значного зменшення порушень в системі мікроциркуляції і збереження функціональної прохідності судинного русла в зоні ішемії шляхом застосування інгібіторів протеаз на 30 хвилині ішемії до початку руйнівного дії патологічно активованої ККС. (Коротков А.А. зі співавт., 1980, 1983; Кипшидзе М.М., Коротков із співавт., 1986). Тобто раннім, ще в умовах гострої ішемії міокарда введенням КГ ставилося завдання запобігання або в якійсь мірі зменшення процесів інфарцірованія міокарда. При гістоморфологічної і електронномікроскопіческом дослідженнях в результаті відновлення кровопостачання інфарктне зони на тлі КГ в ішемізованої частини міокарда не було виявлено екстравазації формених елементів крові. На певну корекцію ішемії введенням інгібіторів ККС вказувало підвищення вмісту в зоні ішемії АТФ і АДФ. Представляло інтерес зниження в умовах ішемії здібності фрагментированного саркоплазматичного ретикулума поглинати Са +2 і корекція кальцієвого насоса при реваскуляризації та терапії інозину на тлі КГ. Відповідно до викладеного вище, при електронній мікроскопії на тлі інгібіторів ККС зазначалося збереження структури і функції саркоплазматічееского ретикулума та мітохондрій при 2-х годинний ішемії. При 4-годинному – спостерігалося лише невелике ушкодження саркоплазматичного ретикулума. Наступні позитивні результати клінічних досліджень хворих на ДГЕ і в стаціонарі і раніше проведені експерименти стали підставою для заявки на винаходи з отриманням авторських свідоцтв від Держкомітету СРСР у справах винаходів і відкриттів по тромболітичної терапії (ТЛТ) (Коротков А.А. зі співавт., 1985 ) і хірургічної реваскуляризації (Коротков А.А. зі співавт., 1983; Кипшидзе М.М., Коротков А.А. зі співавт., 1985). Реалізація програми збереження функціональної прохідності судинного русла, структури і функції ГІМ введенням інгібіторів ККС стає особливо актуальною в даний час. Ефективність попереднього патогенетично обгрунтованого використання КГ в перші 2:00 гострого ІМ особливо показово було при порівняльній оцінці ТЛТ на тлі інгібіторів ККС (1 група) і раннього ізольованого Т, проведеного в перші 2-2,5 години від початку ОАП (2 група). У таблиці у 104 хворих ГІМ представлені зміни клінічних параметрів і ускладнення ГІМ при ТЛТ (Таблиця).

Симптоми хвороби про ускладнення << >> I група << >> n = 23 << >> II група << >> n = 20 << >> III група << >> n = 21 <<> > IV група << >> n = 40 << >> Ангінозний напад << >> a << >> б << >> в << >> 23 (100%) << >> 5 (21,7% ) << >> 3 (13%) << >> 20 (100%) << >> 10 (50%) << >> 4 (20%) << >> 20 (95%) << >> 13 (62%) << >> 11 (52%) << >> 38 (95%) << >> 24 (60%) << >> 21 (52,5%) << >> Порушення ритму < <>> a << >> б << >> в << >> 9 (39,1%) << >> 4 (17,4%) << >> 0 << >> 10 (50%) << >> 9 (45%) << >> 5 (25%) << >> 11 (52%) << >> 10 (47,6%) << >> 7 (33,3%) < <>> 20 (50,7%) << >> 21 (52,5%) << >> 13 (32,5%) << >> Серцева недостатність << >> a << >> б << >> в << >> 4 (17,4%) << >> 2 (0,7%) << >> 0 << >> 9 (45%) << >> 4 (20%) << >> 2 (10%) << >> 11 (52%) << >> 10 (47,6%) << >> 7 (33,3%) << >> 19 (47,5%) < <>> 19 (47,5%) << >> 12 (30%) << >> Синдром Дресслера << >> 1 (4,3%) << >> 3 (15%) << >> 5 (23,8%) << >> 8 (20%) << >> Летальність << >> 0 << >> 0 << >> 2 (9,5%) << >> 4 (10%) << >> а – до лікування, б-після лікування, в-через 5-7 днів після лікування << >> Очевидна перевага перебігу захворювання і менша кількість ускладнень у хворих 1 групи обумовлені збереженням ретроградного кровотоку введенням інгібіторів ККС (гепарин 10 тис . Ед. струйно і контрикал 50 тис. АТР Од. капельно), відновленням антеградного кровопостачання зони ішемії з наступною ТЛТ (стрептаза 1-1,5 млн. МО в / в крапельно) через 1-1,5 години після інфузії контрикала в умовах різкого зменшення проникності судинної стінки в результаті придушення патологічної активації ККС та зменшення РПВГ (Коротков А.А. зі співавт., 2000, 2003). Високий антиангінальний ефект пов'язаний з поліпшенням ретроградного кровопостачання ГІМ і безпосереднім впливом на больові рецептори інгібіторів протеаз. Зменшення частоти порушень ритму і менша кількість шлуночкових екстрасистол обумовлені зменшенням проникності судинної стінки, що перешкоджає виникненню РПВГ. У той же час у хворих з раннім і пізнім (3 група) ізольованим Т, крім зникнення у ряді випадків порушень ритму, поява нових екстрасистол в момент ТЛТ свідчило про відновлення кровопостачання інфарктне зони, виходженні плазми і формених елементів крові в міокард та пошкодженні кардіоміоцитів. Ще більшим і, здавалося б несподіваним, було розходження в динаміці зубця Q ЕКГ у хворих 1 і 2 групи (рис. 1). << >> Рис. 1 << >> Так, при ТЛТ на тлі КГ до 6 години після початку лікування відзначено лише невелика на 11,5% збільшення амплітуди зубця Q з наступним досягненням вихідного рівня через 24 години. Разом з тим, при ізольованому Т зубець Q збільшився на 30% і амплітуда його продовжувала зростати протягом тижня. Вихідні показники зубця Q при пізньому Т і в контрольній групі були помітно вище і збільшувалися протягом 7-10 днів, що свідчило про прогресування некротичних процесів в міокарді. Значне на відміну від 1 групи вже до 6 години ізольованого Т поглиблення зубця Q було розцінено як наслідок РПВГ, що обумовлюють инфарцирование ГІМ. Таким чином, при ранньому ізольованому тромболізисі не вдається уникнути РП і спроби відновлення кровопостачання ГІМ на ДГЕ не можуть задовольнити. Причому, маса некротизованого міокарда і тяжкість РП будуть залежати від діаметра інфаркт-пов'язаної коронарної артерії. Разом з тим, попереднє введення інгібіторів ККС помітно запобігають при ТЛТ прояви "реперфузійного синдрому". Рис. 2 демонструє неінформативно ST сегмента в оцінці тяжкості ішемічного ушкодження. При бактеріальному менінгіті діагноз треба поставити дуже швидко, щоб негайно почати лікування. Проте діагностика цього захворювання досить складна, особливо у дітей. << >> Група австралійських учених під керівництвом професора Tania Sorrell розробила точний і швидкий метод діагностики менінгіту за допомогою метабономікі. << >> Метабономіка – це метод дослідження хімічного складу тканин і рідин людського організму. Будь-який живий організм має свій унікальний метаболізм, який можна досліджувати за допомогою ядерного магнітного резонансу та масової спектрометрії. << >> Вчені вивчали метаболічні особливості спинномозкової рідини, отриманої від пацієнтів з менінгіальні симптомами. Виявилося, що, з допомогою цього методу, бактеріальний менінгіт легко відрізнити від неінфекційного, і навіть від вірусного менінгіту. << >> За матеріалами "Clinical Infection and Disease". << >> Підготувала Анастасія Мальцева. << >> Джерело: Medlinks.ru << >> Інгібітори кінінової системи в корекції ранніх мікроциркуляторних порушень та запобігання реперфузійних ушкоджень остроішемізірованного міокарда << >> А.А.Коротков << >> Інститут Терапії МОЗ Грузії. Тбілісі << >> korotkov29@mail.ru << >> Inhibitors of kinin system in coorection of early micro circular dysfunctions and prevention of reperfusive damages of accute ischemiac miocard << >> AA Korotkov << >> У статті оглядового порядку обговорюються питання, пов'язані з вирішенням важливої ​​проблеми боротьби з мікроциркуляторних порушень і реперфузійного ушкодженнями (РП) остроішемізірованного міокарда (ГІМ), що виникають при різних способах відновлення кровопостачання інфарктне зони. В експерименті на моделі реперфузії ГІМ на тлі раннього попереднього введення інгібітора протеаз контрикала в комбінації з гепарином (КГ) при гістоморфологічної і електронномікроскопіческом дослідженні в інфарктне зоні не виявлено екстравазації формених елементів крові і відзначено збереження ультраструктури і функції кардіоміоцитів. Збереження функціональної прохідності судинного русла обумовлено придушенням патологічної активації ККС інфузією інгібіторів протеаз, зменшенням проникності судинної стінки і запобіганням реперфузійного внутріміокардіальних геморагій (РПВГ). Наводяться дані літератури про корекцію мікроциркуляторних порушень і поліпшення метаболізму ГІМ з використанням Inosie-F (рибоксину), оксіфедріна і його комбінації з пропранололом, комбінації допаміну з рибоксином при кардіогенному шоці. При порівняльній оцінці ізольованого тромболізису (Т) і тромболітичної терапії (ТЛТ) на тлі КГ виявлено значну перевагу останньої за даними клінічного та електрокардіографічного методів досліджень в результаті запобігання РП та зменшення інфарцірованія серцевого м'яза. Активізація ретроградного кровотоку і зменшення ішемії під впливом КГ дозволяє припустити можливість значного зменшення реокcігенаціонних ушкоджень при подальшому використанні перед тромболізису водорозчинних антиоксидантів гістохрома або емоксипину. Віддалення термінів розвитку незворотних змін в умовах попереднього введення інгібіторів ККС з надходженням вводяться препаратів в зону ішемії, дозволяє розширити показання до неускладненій ТЛТ, внутрікоронарном Т і ангіопластиці, а такжеопераціі аорто-коронарного шунтування. << >> Ключові слова: інфаркт міокарда, інгібітори кінінової системи, тромболітична терапія, реперфузійні ушкодження, кардіогенний шок, стентування. << >> In the present review are discussed the questions connected with decision of important problem – fight against microcircular dysfunctions and re-perfusion damage (RD) of acute ishemic myocardium (AIM), arising under different methods of blood supply restoring in the site of infarction. In model reperfusion AIM experiment with early preliminary application of proteases inhibitor – contrical in combination with heparin (CH) histomorphological investigation and electronic microscopy did not show any extravasations of blood elements in infarction zone, was noted the preservation of cardiomyocytes ultrastructure and function. The preservation of vessels channels permeability was caused by suppression of pathologic KKS activation with proteases inhibitors infusion, decrease of vessel wall permeability and prevention of reperfusion intercardial haemorrhagia (RPIH). Are adduced the literature data about correction of microcircular disorders and improvement of AIM metabolism using Inosie-F << >> (riboxine), oxyfedrine, it's combination with propanolol and combination of dopamine and riboxine during the cardiogenic shock. Comparative estimation of isolated thrombolysis (T) and thrombolytic therapy (TLT) on CH background shows the significant advantage of the last one in accordance with clinical and electrographical data caused by RD prevention and decrease of cardiac muscle infarction. Activation of retrograde blood flow and abatement of ishemia due to CH influence provide with opportunity to assume the possibility of considerable decrease of re-oxygen damage using before the thrombolysis water-soluble antioxidants – histochrome or emoxipine. Removal of irreversible changes development terms under conditions of preliminary application of inhibitors KKS and supply of preparations in the ishemic zone give the possibility to increase the indications for non-complicated TLT, intercoronar T and angioplastics, as well for aorta-coronary by-pass operations . << >> Key-words: myocardial infarction, inhibitors of kinin system, thrombolytic therapy, reperfusion damage, cardiogenic shock << >> Всебічні комплексні дослідження патогенетичних механізмів гострої коронарної та серцевої недостатності та вишукування нових способів обмеження процесів інфарцірованія – свідчення ще далеко неповною задоволеності результатами лікування хворих на інфаркт міокарда (ІМ). Причини невдач криються в ранніх процесах тромбоутворення, в порушенні кровопостачання і блокуванні шляхів доставки медикаментозних засобів безпосередньо в зону ішемічного ушкодження. Не можна не відзначити, що в літературі накопичено достатньо фактів про ранні і неминучих порушення в системі мікроциркуляції ішемізованого міокарда. Помітно менша кількість публікацій присвячено конкретним рекомендаціям їх усунення. << >> Перші успіхи у вирішенні проблеми боротьби з мікроциркуляторних порушень і поліпшення метаболізму остроішемізірованного міокарда (ГІМ) можна пов'язати з використанням Inosie-F (інозин, рибоксин). При цьому важливе значення при синтезі нуклеотидів надавалося пластичного і енергетичного забезпечення ГІМ (Nacаo M. et al., 1961). Основна спрямованість дії інозину виражалася в корекції енергетичного балансу міокарда у вогнищі некрозу, періінфарктной зоні і ділянках серцевого м'яза, віддалених від вогнища ураження (Миколаєва Л.Ф. з співавт., 1971, 1975; Коротков А.А. зі співавт., 1976, 1988). Кардіопротекторну дію рибоксину через його стимулюючий вплив на анаеробний гліколіз, цілеспрямований синтез білків-ферментів, що забезпечують біоенергетику кардіоміоцитів (Миколаєва Л.Ф. з співавт., 1975; Григор'єва М.Б., 1982; Дунаєв В.В. з співавт., 1989 ) узгоджується з протигіпоксичну дією препарату (Ступін І.В. з співавт., 1984). Про це свідчило і збільшення під впливом інозину показників внутрішньосерцевої гемодинаміки та скоротливої ​​функції міокарда, а також зменшення ішемії на ЕГ та ЕКГ. Застосування бета-адреноблокаторів як антиангінальних препаратів диктувалося необхідністю придушення надмірної симпатичної активності нервової системи і зменшенням в цьому зв'язку сили серцевих скорочень, що сприяло корекції процесів доставки та споживання міокардом кисню. Введенням антагоністів кальцію в ранні терміни гострої ішемії міокарда можна було розраховувати на зменшення надмірного надходження кальцію в мітохондрії, збереження тканинного дихання та поліпшення продукування АТФ. << >> В експерименті, в умовах часткового обмеження коронарного кровотоку, нами були отримані позитивні результати при введенні невеликих доз бета-адреностимулятори оксіфедріна, який надає коронаророзширювальний дію, підвищення толерантності ішемізованого міокарда до навантаження при електростимуляції і поліпшення метаболізму міокарда, а також при комбінації ільдамена з бета-адреноблокаторами (Коротков А.А. зі співавт., 1979). В основу поєднаного застосування оксіфедріна і пропранололу покладено їх взаімоінгібірующее дію, що приводить до усунення побічних ефектів препаратів і розширює показання до комбінованої терапії. Зменшення дози оксіфедріна вдвічі (оксіфедрін 0,25 мг / кг і пропранололу 0,025 мг / кг) призводило на тлі майже незміненій ЧСС лише до помірного збільшення скорочувальної і гемодинамічної функції міокарда, що в умовах обмеження коронарного кровотоку розцінювалося як сприятливе явище. Таким чином, для досягнення максимального збільшення толерантності частково ішемізованого міокарда до навантаження велике значення має встановлення оптимального поєднання оксіфедріна і пропранололу. Своє задоволення апробацією оксіфедріна і його комбінації з пропранололом висловила і фірма Хомбург (ФРН), надіславши нам для додаткових досліджень нову партію препаратів. На жаль, ранні процеси тромбоутворення і мікроциркуляторні порушення в інфарктне зоні нерідко обумовлюють нетривалість дії зазначених медикаментозних засобів в осередку ураження, що не може задовольнити дослідників. << >> Може бути з деякою неточністю в хронологічній послідовності наведених досліджень наступним етапом за збереження структури і функції ГІМ були спроби проведення тромболітичної терапії (ТЛТ) і хірургічної реваскуляризації ГІМ. Перші результати були обнадійливими, особливо у випадках з добре розвиненою у хворих мережею колатеральних судин. Разом з тим, значна кількість ускладнень при використанні стрептокінази, пов'язані з фібринолітичними кровотечами і крововиливами в мозок стимулювали створення препаратів, що відрізняються пролонгованим фібринолітичних дією, спорідненістю до фібрину, але лише помірної фібринолітичної активністю (стрептодеказа), синтезуванням тканинних активаторів плазміногену (ТАП), які , завдяки фібріноспеціфічності, обумовлювали ефективне розчинення тромба і запобігання значною мірою фібринолітичних кровотеч. На жаль, вдосконалення ефективності дії тромболітичних препаратів не торкнулося проблеми боротьби з такими серйозними ускладненнями як реперфузійні внутріміокардіальних геморагії (РПВГ), які й лягли в основу реперфузійного ушкоджень (РП) ГІМ. У прагненні зменшити кількість РПВГ інтерністи почали проводити ТЛТ в найбільш ранні терміни, тобто на догоспітальному етапі (ДГЕ) (Руда М.Я. зі співавт., 1990; Старовірів І.І. зі співавт., 1993; Herve C et al., 1988; Koren G. et al., 1985; Roth A., 1988). Однак, при деякому поліпшенні клінічного перебігу захворювання в результаті тромболізису (Т) достовірного розходження за характером порушень ритму серцевих скорочень на ДГЕ і в стаціонарі зареєстровано не було. << >> У пошуках засобів боротьби з РП було встановлено, що серйозні порушення мікроциркуляції в інфарктне зоні обумовлені активацією перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ). Так, відновлення коронарного кровотоку в ішемізованої області може супроводжуватися появою так званого «реперфузійного синдрому», при якому посилюються метаболічні і структурні зміни міокарда, розвиваються порушення ритму і провідності серця, що в ряді випадків створює безпосередню загрозу життю хворим (Timmis et al, 1982; Хомазюк А.І., 1985; Руднєв Д.В., 1986; Чазов Є.І., Руда М.Я., 1987). Причому, Голіков А.П., Руднєв Д.В. (1989), при реперфузії тромболізису відзначали у 40-60% хворих загрудінні болю, у 20-30% ознаки серцевої недостатності, у 86% порушення ритму і провідності серця і у 43% вегетативні розлади у вигляді рясного холодного поту, ознобу або почуття спека , нудоти і т.д. У зв'язку з цим використання антиоксидантів дибунола, емоксипину і гістохрома сприяло деякому зменшенню активації ПОЛ і поліпшенню метаболізму ГІМ (Голиков А.П. з співавт., 1984, 1989, 1990; Меерсон Ф.З., 1982, 1984; Каценовіч Е.Р. зі співавт., 1982; Клейменов А.Н., 1983; Рєпін О.М. зі співавт., 1994; Марков В.А. із співавт., 1999). Попереднім до реперфузії введенням водорозчинних антиоксидантів емоксипину або гістохрома вдавалося запобігти реоксігенаціонную депресію. Марков В.А. зі співавт. (1999) показали, що попередніми за 10 хвилин до ТЛТ введенням гістохрома вдавалося збільшити час життя кардіоміоцитів, але при цьому остаточні розміри вогнища некрозу не зменшувалися. Більше того, автори змушені були констатувати, що сприятливі ефекти гістохрома збереглися лише протягом перших 1-2 діб. Не виявлено і сприятливого впливу емоксипину на остаточний розмір ІМ за даними ЕКГ і біохімічних методів оцінки (Рєпін О.М. зі співавт., 1994). Залишилося відкритим питання про продовження сприятливого ефекту антиоксидантів і на думку інших авторів (Меерсон Ф.З. зі співавт., 1984; Голіков А.П. з співавт., 1989, 1990). Нарешті, нечисленні клінічні дослідження щодо попередження РП і суперечливість даних дали підстави припустити, що використання антиоксидантів при реперфузії недостатньо розроблено (Barrell Ch., Blake DR, 1989). << >> Існує ще один, можливо, найбільш важливий шлях боротьби з ранніми мікроциркуляторних порушень та РП ГІМ. У 60 роках минулого століття було виявлено негативний вплив на ГІМ патологічної активації калікреїн-кінінової системи (ККС), що виражається у збільшенні проникності судинної стінки і набряку міокардіальної строми, а також позитивний вплив інгібіторів протеаз на зменшення больового синдрому і проявів кардіогенного кроку (КШ) ( Sotgin P., Artuso P., 1965; Rosa L., 1966; Palmieri M., 1967; Tschirkov F., 1967). Результати проведеного нами інформаційного пошуку навели на думку про можливе запобігання або значне зменшення реперфузійного внутріміокардіальних геморагій (РПВГ) в зоні ішемічного пошкодження шляхом попереднього раннього в перші 2 години від початку гострого ангінозних нападу (ОАП) введення інгібітора ККС контрикала в комбінації з гепарином (КГ) . Так, в попередніх експериментах на собаках на моделі реперфузії гострої 2-4 часовий ішемії міокарда, нами була досліджена можливість запобігання або значного зменшення порушень в системі мікроциркуляції і збереження функціональної прохідності судинного русла в зоні ішемії шляхом застосування інгібіторів протеаз на 30 хвилині ішемії до початку руйнівного дії патологічно активованої ККС. (Коротков А.А. зі співавт., 1980, 1983; Кипшидзе М.М., Коротков із співавт., 1986). Тобто раннім, ще в умовах гострої ішемії міокарда введенням КГ ставилося завдання запобігання або в якійсь мірі зменшення процесів інфарцірованія міокарда. При гістоморфологічної і електронномікроскопіческом дослідженнях в результаті відновлення кровопостачання інфарктне зони на тлі КГ в ішемізованої частини міокарда не було виявлено екстравазації формених елементів крові. На певну корекцію ішемії введенням інгібіторів ККС вказувало підвищення вмісту в зоні ішемії АТФ і АДФ. Представляло інтерес зниження в умовах ішемії здібності фрагментированного саркоплазматичного ретикулума поглинати Са +2 і корекція кальцієвого насоса при реваскуляризації та терапії інозину на тлі КГ. Відповідно до викладеного вище, при електронній мікроскопії на тлі інгібіторів ККС зазначалося збереження структури і функції саркоплазматічееского ретикулума та мітохондрій при 2-х годинний ішемії. При 4-годинному – спостерігалося лише невелике ушкодження саркоплазматичного ретикулума. Наступні позитивні результати клінічних досліджень хворих на ДГЕ і в стаціонарі і раніше проведені експерименти стали підставою для заявки на винаходи з отриманням авторських свідоцтв від Держкомітету СРСР у справах винаходів і відкриттів по тромболітичної терапії (ТЛТ) (Коротков А.А. зі співавт., 1985 ) і хірургічної реваскуляризації (Коротков А.А. зі співавт., 1983; Кипшидзе М.М., Коротков А.А. зі співавт., 1985). Реалізація програми збереження функціональної прохідності судинного русла, структури і функції ГІМ введенням інгібіторів ККС стає особливо актуальною в даний час. Ефективність попереднього патогенетично обгрунтованого використання КГ в перші 2:00 гострого ІМ особливо показово було при порівняльній оцінці ТЛТ на тлі інгібіторів ККС (1 група) і раннього ізольованого Т, проведеного в перші 2-2,5 години від початку ОАП (2 група). У таблиці у 104 хворих ГІМ представлені зміни клінічних параметрів і ускладнення ГІМ при ТЛТ (Таблиця). << >> Симптоми хвороби про ускладнення << >> I група << >> n = 23 << >> II група << >> n = 20 << >> III група << >> n = 21 <<> > IV група << >> n = 40 << >> Ангінозний напад << >> a << >> б << >> в << >> 23 (100%) << >> 5 (21,7% ) << >> 3 (13%) << >> 20 (100%) << >> 10 (50%) << >> 4 (20%) << >> 20 (95%) << >> 13 (62%) << >> 11 (52%) << >> 38 (95%) << >> 24 (60%) << >> 21 (52,5%) << >> Порушення ритму < <>> a << >> б << >> в << >> 9 (39,1%) << >> 4 (17,4%) << >> 0 << >> 10 (50%) << >> 9 (45%) << >> 5 (25%) << >> 11 (52%) << >> 10 (47,6%) << >> 7 (33,3%) < <>> 20 (50,7%) << >> 21 (52,5%) << >> 13 (32,5%) << >> Серцева недостатність << >> a << >> б << >> в << >> 4 (17,4%) << >> 2 (0,7%) << >> 0 << >> 9 (45%) << >> 4 (20%) << >> 2 (10%) << >> 11 (52%) << >> 10 (47,6%) << >> 7 (33,3%) << >> 19 (47,5%) < <>> 19 (47,5%) << >> 12 (30%) << >> Синдром Дресслера << >> 1 (4,3%) << >> 3 (15%) << >> 5 (23,8%) << >> 8 (20%) << >> Летальність << >> 0 << >> 0 << >> 2 (9,5%) << >> 4 (10%) << >> а – до лікування, б-після лікування, в-через 5-7 днів після лікування << >> Очевидна перевага перебігу захворювання і менша кількість ускладнень у хворих 1 групи обумовлені збереженням ретроградного кровотоку введенням інгібіторів ККС (гепарин 10 тис . Ед. струйно і контрикал 50 тис. АТР Од. капельно), відновленням антеградного кровопостачання зони ішемії з наступною ТЛТ (стрептаза 1-1,5 млн. МО в / в крапельно) через 1-1,5 години після інфузії контрикала в умовах різкого зменшення проникності судинної стінки в результаті придушення патологічної активації ККС та зменшення РПВГ (Коротков А.А. зі співавт., 2000, 2003). Високий антиангінальний ефект пов'язаний з поліпшенням ретроградного кровопостачання ГІМ і безпосереднім впливом на больові рецептори інгібіторів протеаз. Зменшення частоти порушень ритму і менша кількість шлуночкових екстрасистол обумовлені зменшенням проникності судинної стінки, що перешкоджає виникненню РПВГ. У той же час у хворих з раннім і пізнім (3 група) ізольованим Т, крім зникнення у ряді випадків порушень ритму, поява нових екстрасистол в момент ТЛТ свідчило про відновлення кровопостачання інфарктне зони, виходженні плазми і формених елементів крові в міокард та пошкодженні кардіоміоцитів. Ще більшим і, здавалося б несподіваним, було розходження в динаміці зубця Q ЕКГ у хворих 1 і 2 групи (рис. 1). << >> Рис. 1 << >> Так, при ТЛТ на тлі КГ до 6 години після початку лікування відзначено лише невелика на 11,5% збільшення амплітуди зубця Q з наступним досягненням вихідного рівня через 24 години. Разом з тим, при ізольованому Т зубець Q збільшився на 30% і амплітуда його продовжувала зростати протягом тижня. Вихідні показники зубця Q при пізньому Т і в контрольній групі були помітно вище і збільшувалися протягом 7-10 днів, що свідчило про прогресування некротичних процесів в міокарді. Значне на відміну від 1 групи вже до 6 години ізольованого Т поглиблення зубця Q було розцінено як наслідок РПВГ, що обумовлюють инфарцирование ГІМ. Таким чином, при ранньому ізольованому тромболізисі не вдається уникнути РП і спроби відновлення кровопостачання ГІМ на ДГЕ не можуть задовольнити. Причому, маса некротизованого міокарда і тяжкість РП будуть залежати від діаметра інфаркт-пов'язаної коронарної артерії. Разом з тим, попереднє введення інгібіторів ККС помітно запобігають при ТЛТ прояви "реперфузійного синдрому". Рис. 2 демонструє неінформативно ST сегмента в оцінці тяжкості ішемічного ушкодження.

Комметирование закрыто.