Zill Bill

Коротко о медицине

Апр
27

Розроблено гель, що захищає від герпеса

Категория Новости

Проблема захисту від зараження людей, полові партнери яких хворі на генітальний герпес, стоїть досить гостро. Використання презервативів значною мірою знижують ризик зараження генітальним герпесом, але вони не можуть прикрити всі місця висипань полового герпеса, в результаті чого може відбутися інфікування.

Вченими доведено, що тільки постійне використання валтрекса і презерватива на 75% знижує ризик зараження здорової людини генітальним герпесом. В даний час американські вчені розробили новий експериментальний гель, який захищає від зараження генітальним герпесом і діє до 10 днів. Гель, що містить перфоріни і гранзіми А, блокує розмноження вірусу герпесу. Гель наноситься на статеві органи і діє місцево. В даний час дія гелю випробувано тільки на мишах. Ферменти з гелю змушують клітини імунної системи вбивати всі клітини, в яких розмножуються віруси простого герпесу. Якщо гель буде ефективний для запобігання передачі герпесу у людей, то це буде великим успіхом у лікуванні та профілактиці передачі герпесу, вважає доктор Ліберман. Такий гель міг би підійти для деяких країн, що розвиваються, де чоловіки відмовляються використовувати презервативи. За даними статистики генітальний герпес уражено 20% жителів Великобританії і до 50% африканських негрів.

Джерело: Medicus.ru
Застосування инфликсимаба в ревматології: нові факти й ідеї

Е.Л. Насонов

Лікування ревматоїдного артриту (РА) залишається однією з найбільш складних проблем клінічної медицини. Переважна більшість лікарських засобів, які визначаються як «базисні протизапальні препарати» (БПВП), застосовуються в ревматології вже більше 30 років [1-3]. Однак тільки протягом останнього десятиліття були узагальнені результати серйозних досліджень, присвячених оптимізації фармакотерапії РА, багато в чому відповідають критеріям «медицини, заснованої на доказах» [4-6]. Це знайшло своє вираження в розробці національних рекомендацій, що стосуються тактики ведення пацієнтів [7,8].

Отримані результати вселяють певний оптимізм щодо можливості поліпшення найближчого і навіть віддаленого прогнозу у багатьох пацієнтів з РА [5]. Уже аксіомою є положення про те, що саме метотрексат (МТ) займає центральної місце («золотий стандарт») в лікуванні РА [9]. Примітно, що метотрексат – єдиний БПВП, лікування яких призводить до зниження ризику передчасної кардіоваскулярної летальності у пацієнтів РА [10]. Великим успіхом можна вважати і розробку препарату лефлуномид, який, за даними численних рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), по ефективності і безпеки, по крайней мере, не поступається метотрексату, але його вплив на більш віддалений прогноз вимагає подальшого вивчення [11].

Найбільш важливим підсумком проведених досліджень, безсумнівно, стала розробка концепції, згідно з якою РА є «ургентним» захворюванням, при якому прогноз багато в чому залежить від проведення активної терапії БПВП, починаючи з перших місяців хвороби [4,5]. Проте аналіз матеріалів тривалих проспективних досліджень показав, що у багатьох пацієнтів навіть ранній початок терапії одним (або кількома) БПВП не завжди сповільнює прогресування деструкції суглобів, незважаючи на істотне клінічне поліпшення, пов'язане з придушенням синовита [12,13]. Таким чином, у багатьох пацієнтів з РА можливість не тільки повного «лікування», але навіть досягнення стійкої ремісії за допомогою традиційних БПВП як і раніше залишається малоймовірною [14]. Все це є серйозним стимулом для вдосконалення підходів до фармакотерапії РА, заснованих на сучасних медичних технологіях і розшифровці фундаментальних механізмів розвитку ревматоїдного запалення [15]. Найбільш істотним досягненням ревматології останнього десятиліття є впровадження в клінічну практику групи препаратів, які об'єднуються загальним терміном – біологічні »агенти (« biologics ») [11]. На відміну від традиційних БПВП, для яких характерні неспецифічні протизапальні та / або імуносупресивні ефекти, біологічні агенти роблять більш селективну (і потужне) інгібуючу дію на синтез «прозапальних» медіаторів запалення.

Самий великий клінічний досвід накопичений відносно препарату инфликсимаб (Ремикейд, фармацевтична компанія Шерінг-Плау), що представляє собою химерні моноклональні антитіла до фактору некрозу пухлини (ФНП) -? – Одному з центральних медіаторів запалення при захворюваннях людини. Матеріали основних досліджень, що стали підставою для реєстрації препарату для лікування РА практично у всіх країнах світу, підсумовані в попередніх публікаціях [16-23]. Однак протягом останнього року з'явилися нові відомості, що стосуються застосування инфликсимаба при РА та інших ревматичних захворюваннях, які заслуговують спеціального обговорення .. Докази високої ефективності инфликсимаба у пацієнтів з резистентним до високих доз метотрексату варіантів РА підсумовані в серії систематичних оглядів [6,24] (табл. 1). Переваги терапії инфликсимабом і метотрексатом (в порівнянні з монотерапією метотрексатом) відносно впливу на якість життя (індекси HAQ, p

Вперше переконливо продемонстрована вища ефективність инфликсимаба в порівнянні з пульс-терапією глюкокортикоїдами [33]. Отримано цікаві дані про принципову можливості прогнозування ефективності лікування инфликсимабом, що, враховуючи високу вартість препарату, має не тільки клінічне, але фармакоекономічні значення. Наприклад, виявилося, що «відповідь» на инфликсимаб в певній мірі залежить від генетично детермінованої регуляції синтезу ФНП-?, а саме ефект від лікування був істотно вище у пацієнтів РА з генотипом ФНО-? -308 G / G, ніж з A / A і A / G генотипами [34]. Навпаки, у пацієнтів, у яких на фоні лікування инфликсимабом відзначалося збільшення титрів антитіл до кардіоліпіну, відповідь на лікування був гірше і спостерігалося наростання частоти посттрансфузійних побічних ефектів [35]. Представляють безсумнівний інтерес дані про застосування инфликсимаба у пацієнтів з РА, які є носіями вірусів гепатиту С (ВГС), лікування яких представляє складну проблему. Відомо, що носійство BГС істотно збільшує ризик гепатотоксичності БПВП [36,37], а глюкокортикоїди здатні істотно збільшувати вірусне навантаження, яка асоціюється з ризиком швидкого розвитку цирозу печінки і печінкової недостатності. Матеріали ретроспективного аналізу застосування інгібіторів ФНП-? у пацієнтів з РА, які є носіями інфекції ВГС, свідчать від відсутності негативної динаміки печінкових тестів і вірусного навантаження протягом 32 тижнів. спостереження [38]. Все це разом узяте істотно розширює можливості фармакотерапії у пацієнтів з найбільш важким і ускладненим перебігом РА.

До недавнього часу офіційними показаннями для застосування инфликсимаба при РА були наступні [39]: • зберігається активність захворювання, незважаючи на лікування метотрексатом (до 20-25 мг / тиж.), протягом 1 міс. або в меншій дозі при поганій переносимості препарату; • зберігається активність захворювання, незважаючи на лікування іншими БПВП при неможливості призначення метотрексату (через токсичність). Однак з огляду на подані вище дані, що стосуються прогресування РА, незважаючи на застосування традиційних БПВП в дебюті хвороби, дослідження, що стосуються ефективності инфликсимаба при «ранньому» РА, мають принципове значення.

субаналізів матеріалів дослідження ATTRACT, в якому з 428 включених у дослідження пацієнтів у 82 тривалість захворювання була менше 3 років, показав, що комбінована терапія инфликсимабом і метотрексатом має очевидні переваги перед монотерапією метотрексатом щодо впливу на динаміку деструктивних змін у суглобах [40] (рис. 1 ). Ці дані були підтверджені і расшірениматеріаламі міжнародного багатоцентрового рандомізованого контрольованого дослідження (РКД) ASPIRE (Active Controlled Study of Patients Receiving Infliximab for Treatment of Rheumatoid Arthritis of Early Onset), в яке було включено 1049 пацієнтів, тривалість лікування склала 46 міс. [41 ] (табл. 2).

Отримані результати дозволили зробити наступні висновки:

• Комбінована терапія инфликсимабом і метотрексатом – високоефективний метод лікування раннього РА.

• Це підтверджується при аналізі всіх «первинних» і « вторинних »кінцевих точок, намічених при плануванні дослідження:

- ефективність за критеріями ACR і динаміку індексу DAS;

- уповільнення прогресування деструктивного процесу в суглобах (рахунок Sharp, ширина суглобової щілини);

- поліпшення фізичної активності (> 0,3 за опитувальником HAQ).

Таким чином, результати дослідження ASPIRE підтверджують концепцію необхідності ранньої агресивної терапії РА. Це послужило підставою для реєстрації нового показання для призначення инфликсимаба, а саме – застосування його не тільки в розгорнутій , але і на ранній стадії захворювання. ревматологічна громадськість з нетерпінням чекає результатів дослідження DINORA (Definitive Intervention in New Onset Rheumatoid Arthritis), метою якого є вивчення можливості індукції стійкої ремісії або навіть повного лікування РА при призначенні инфликсимаба в перші 2-6 тиж. хвороби . Не менш значимі проблеми сучасної ревматології – спондилоартропатии і псоріатичний артрит, при яких (на відміну від РА) підходи до «патогенетической» терапії фактично взагалі не розроблені [42,43].

Матеріали кількох РСІ переконливо свідчать про високу ефективність инфликсимаба при спондилоартропатиях [42,44,45]. Критеріями включення пацієнтів у ці дослідження була висока активність, незважаючи на застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), глюкокортикоїдів, а в деяких випадках – метотрексату і сульфасалазину. На тлі лікування инфликсимабом (5 мг / кг , рідше 3 мг / кг за стандартною схемою) у переважної більшості пацієнтів спостерігався дуже швидкий клінічний ефект (часто вже на наступний день після першої інфузії), який зберігався протягом року і більше на тлі підтримуючої терапії. Відзначено достовірне зменшення болю в спині, нездужання , ранкової скутості, зникнення артриту периферичних суглобів, зниження гострофазових показників і поліпшення параметрів, що відображають якість життя. Приблизно у половини пацієнтів вдалося досягти стійкої ремісії. На тлі лікування спостерігається уповільнення прогресування як периферичного артриту, так і ймовірно, ураження крижово-клубових суглобів і хребта . Результати відкритих досліджень свідчать про здатність инфликсимаба придушувати різні прояви спондилоартропатий: поразка зв'язок (ентезіт) [46,47], очей (передній увеїт) [48-53], ураження шкіри при синдромі SAPHO [54]. Попередні результати підтверджують ефективність локального введення инфликсимаба в область крижово-клубових зчленувань [55]. Не випадково саме анкілозуючий спондиліт став другим (після РА) офіційним показанням для застосування инфликсимаба в ревматології. Отримано переконливі дані про високу ефективність инфликсимаба при псоріатичному артриті [46].

Особливо доказово дослідження IMPACT (The Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), до якого увійшло 102 пацієнта з активним псоріатичний артрит (більше 5 уражених суглобів), незважаючи на лікування хоча б одним БПВП [56]. Через 16 тижнів. відповідь по ACR 20 був відзначений у 69% пацієнтів, які отримували инфликсимаб, і тільки у 8% групи плацебо (p

Цікавий інший «вертебрологічному» аспект застосування инфликсимаба, пов'язаний з лікуванням грижі міжхребцевого диска (ГМД). Ця патологія проявляється хронічними, рецидивуючими болями в нижній частині спини , нерідко поєднуються з симптомами радикуліту, терапія яких (включаючи хірургічне лікування) у багатьох випадках недостатньо ефективна. У недавніх дослідженнях було показано, що розвиток хронічних болів при ГМД пов'язано не тільки з механічною компресією, а й із запаленням нервових стовбурів і nucleus pulposus, в Як медіатора якого виступає ФНО-? [58]. Це послужило підставою для проведення дослідження, що стосується оцінки ефективності инфликсимаба при ГМД [59]. У дослідження було включено 10 пацієнтів з ГМД, у яких мали місце гострі (або підгострі) болі в спині тривалістю більше 2-х тижнів. Після однієї інфузії инфликсимаба (3 мг / кг) протягом години болю повністю купірувався у половини пацієнтів. Клінічний ефект зберігався протягом 1 тижня, а в цілому клінічне поліпшення тривало протягом не менше 6 міс. Всі пацієнти повернулися до трудової діяльності протягом 1 міс, і нікому не потрібно проведення хірургічного лікування. Ці дані підтверджують важливу роль ФНП-залежного запалення в розвитку болю у пацієнтів з патологією хребта.

Проте отримані обнадійливі результати вимагають підтвердження в РСІ. Важливим напрямком досліджень инфликсимаба в ревматології є вивчення його впливу на серцево-судинну систему. Відомо, що судинні катастрофи, пов'язані з атеросклеротичним ураженням судин – часті причини передчасної летальності при РА, при якому зазначено більш ніж дворазове збільшення смертності від інфаркту міокарда (ІМ) та інсульту в порівнянні з популяційної [60,61]. Збільшення ризику смертності від серцево-судинних захворювань простежується вже в дебюті РА, асоціюється з серопозитивностью по ревматоїдного фактору (РФ), а не з класичними факторами ризику. Більш того, при РА й атеросклерозі спостерігається певне подібність патогенетичних механізмів, що проявляється в поляризації імунної відповіді по Th1-типу [62,63]. Це дозволило висловити припущення про те, що прискорений розвиток атеросклерозу фактично є своєрідним позасуглобових (системним) проявом РА [64]. Відомо, що одним з найбільш « ранніх »маркерів атеросклерозу є дисфункція ендотелію, розвиток якої є прогностичним фактором ризику ІМ [64,66]. Дисфункція ендотелію виявляється як у пацієнтів з довгостроково поточним РА, так і в ранній період хвороби, за відсутності класичних кардіоваскулярних факторів ризику [67-69] . Одним з медіаторів дисфункції ендотелію є ФНО-? [70]. Наприклад, за даними експериментальних досліджень внутрішньоартеріальне введення ФНО-? призводить до локального судинного запалення, що приводить до порушення ендотелійзалежної вазодилатації (ЕЗВД) [71].

Інший механізм дисфункції ендотелію при РА може бути пов'язаний з С-реактивним білком (СРБ), який активує експресії молекул адгезії на мембрані клітин судинного ендотелію [72]. Примітно, що за даними експериментальних досліджень инфликсимаб знижує активацію ендотелію та експресію молекул адгезії (Е-селектин , VCAM-1) на мембрані ендотеліальних клітин [73]. У зв'язку з цим особливий інтерес представляють дані про те, що про те, що у пацієнтів з важким РА на тлі лікування инфликсимабом спостерігається достовірне поліпшення ЕЗВД, що корелює зі зниженням запальної активності хвороби, в тому числі концентрацією СРБ [74,75]. Таким чином, при РА инфликсимаб не тільки пригнічує активність запалення суглобів, а й призводить до поліпшення функції ендотелію, що може у віддаленій перспективі приводити до зниження ризику кардіоваскулярної летальності [76]. Інший аспект цієї проблеми пов'язаний з безпечним застосуванням инфликсимаба у пацієнтів РА з серцевою недостатністю [77].

За даними контрольованих досліджень, лікування инфликсимабом (особливо у високих дозах) у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю може приводити до декомпенсації [78]. У той же Водночас, за даними F. Wolfe і K. Michaund [79], ризик розвитку цього ускладнення у пацієнтів c РА, які отримували инфликсимаб (3,1%), достовірно нижче, ніж у пацієнтів, які не отримували лікування цим препаратом (3,8% ) (p50%) можуть отримувати терапію инфликсимабом з ретельним моніторингом клінічних проявів. • У пацієнтів з розвиненої серцевою недостатністю терапію слід перервати. • Не використовувати високі дози инфликсимаба. Таким чином, впровадження в клінічну практику инфликсимаба є великим досягненням ревматології, що дозволив істотно поліпшити прогноз у пацієнтів з найбільш тяжкими варіантами перебігу РА та інших запальних ревматичних захворювань. Можна сподіватися, що в процесі подальших досліджень будуть отримані нові дані, які дозволять розширити показання до застосування инфликсимаба при інших ревматичних хворобах.

Література

1. Moreland LW, Russell AS, Paulus HE. Management of rheumatoid arthritis; historical context J Rheumatol 2001; 28: 1431-1452
2. Cash JM, Klippel JH. Second-line drug therapy for rheumatoid arthritis. New Engl J Med 1994; 330: 1368-1375
3. Сигидин Я.А., Лукіна Г.В. Ревматоїдний артрит. Москва, «АНКО», 2001, 328 стор
4. Breedveld FC and Kalden JR. Appropriate and effective management of rheumatoid arthritis Ann. Rheum. Dis, 2004; 63; 627 – 633
5. O `Dell JR. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. New Engl J Med 2004; 350: 2591-2602
6. Suarez-Almazor ME, Osiri M, Emery P, Ottawa Methods Group. Rheumatoid arthritis. In Evidence-based rheumatology Ed. P.Tugwell, B. Shea, M. Boers. P.Brooks, LS Simon. V. Strand , G. Wells. BMJ Book, 2004; 243-314
7. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. 2002 Update. Arthritis Rheumatism.2002; 46:328-346 .
8. Management of Early Rheumatoid Arthritis. A National Clinical Guideline. Scotish Intercollegiate Guidelines Network.
www.sing.ac.uk
9. Maetzel A, Wong A, Strand V, et al. Meta-analysis of treatment termination rates among rheumatoid arthritis patients receiving disease-modifyinf anti-rheumatic drugs. Rheumatology 2000; 39: 975-981
10. Chou HK, Hernan MA, Seeger JD, Robins JM, Wolfe F , Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis. Lancet 200l; 359: 1173-1177
11. Olsen NJ, Stein CM. New drugs for rheumatoid arthritis. New EnglJ Med 2004; 350: 2167-2179
12. Van Aken J, Lard LR, Le Cessie S, et al. Radiological outcome after four years of early versus delayed treatment strategy in
patients with recent onset rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004; 63: 274-279
13. Verstappen SMM, Jacobs JWG, Bijlsma JWJ, et al. Five-year follow-up of rheumatoid arthritis patients after early treatment with disease-modifying antirheumatic drugs versus treatment according to the pyramid approach in the first year. Arthritis Rheum 2003; 49: 1797-1807
14. El-Gabalawy HS, Lipsky PE. Why do we not have a cure for rheumatoid arthritis? Arthritis Res 2004; 4 (Suppl 2): ​​S297-301.
15. Ferinstein GS. Evolving concept of rheumatoid arthritis. Nature 2003; 423: 356-360
16. Насонов Е.Л. Фактор некрозу пухлини-(- нова мішень для протизапальної терапії ревматоїдного артриту. Клин. фармаколо. Терапія 2001 ; 1:64-70
17. Насонов Е.Л. Перспективи фармакотерапії запальних ревматичних захворювань: моноклональні антитіла до фактору некрозу пухлини. РМЗ, 2001, 9, 7-9
18. Насонов Е.Л. Моноклональні антитіла до фактора некрозу пухлини в ревматології: 2003 р. РМЗ, 2003; 11 (7), 390-394
19. Lorenz H-M, Kalden JR. Perspectives for TNF-(-targeting therapies. Arthritis Research 2002 ; 4 (Suppl. 3): S17-S24

Комметирование закрыто.