Zill Bill

Коротко о медицине

Апр
27

Росія: погода і ваше здоров'я на 19.06.2007

Категория Новости

На північному заході європейської території Росії зберігається волого-прохолодна погода із зниженим атмосферним тиском, негативно впливає на людей із захворюваннями суглобів та хребта, бронхів і легенів. У середній смузі тепло, місцями з короткими дощами. Така погода цілком сприятлива для більшості.

Але через зниженого атмосферного тиску в поєднанні зі слабовозмущенним геомагнітним фоном, не виключені негативні реакції у людей метеозалежних, що страждають артеріальною гіпотонією і вегето-судинну дистонію. На півдні Європейської Росії та на Середній Волзі збережеться спекотна погода, яка несприятлива для людей, страждаючих порушеннями обміну речовин, такими як, цукровий діабет, ожиріння, захворювання щитовидної залози. Погано переносять спеку і ті, хто страждає артеріальною гіпертонією і венозною недостатністю. Сонце – ворог людям з такими шкірними захворюваннями, як екзема, кропив'янка, дерматит. Фахівці рекомендують, по – можливості, уникати тривалого перебування на відкритому сонці, дотримуватися питний режим: пити не менше 2 літрів води на добу, бажано у вигляді кислих морсів, зеленого чаю, при виході на вулицю захопити з собою питну воду, а також приймати лікарські препарати, що стимулюють серцеву діяльність. На півночі європейської території і Західного Сибіру волого-прохолодна погода може спровокувати погіршення самопочуття у людей, які страждають хронічними бронхо-легеневі захворювання, артритом і артрозом. До того ж низький тло атмосферного тиску несприятливий для людей з артеріальною гіпотонією, астено-невротичним станом. На півдні Західного Сибіру грози зі шквалисте посилення вітру можуть викликати почуття занепокоєння і тривоги у людей з психо-емоційними порушеннями. В Амурській області погода із зливовими дощами може привести до нездужання у людей з хронічними бронхо-легеневі захворювання, артритом і артрозом, а знижений фон атмосферного тиску може спровокувати погіршення самопочуття у людей з нестабільним власним артеріальним тиском. Грози і поривчастий вітер можуть викликати почуття занепокоєння і тривоги і людей з нервовими і психо-емоційними порушеннями. І ще раз нагадуємо, що геомагнітний фон в цей день прогнозується слабовозмущенний.

Джерело: Сервер Метеоновини: вся інформація про погоду (www.hmn.ru)
Патогенетична терапія пневмоній

В.Є. Нонік

Пневмонія (П) викликається інфекційними агентами і представляяет собою гострий екксудатівний запальний процес, що локалізується в паренхімі і інтерстиціальної тканини легені. Найчастішими збудниками позалікарняних П є пневмококи, стрептококи, гемофільні палички та внутрішньоклітинні агенти: мікоплазма, хламідія, легионелла, віруси. П, викликані клебсиелл нерідко розвиваються в алкоголіків (аспірація блювотних мас).

Внутрішньолікарняні П частіше викликаються стафілококами і ентеробактеріями, особливо важко протікають П, викликані полірезистентною синьогнійної паличкою. По патогенезу пневмонії можуть бути первинними, розвиненими у початково здорових людей, і вторинними, що виникли на тлі серйозних захворювань.

В даний час виділяють наступні основні шляхи надходження збудників в легені: 1. Повітряно-крапельний (віруси, легионелла, мікоплазма, хламідії). 2. Мікроаспірація з носо-і ротоглотки (пневмококи, стрептококи, гемофільні палички, оральні анаероби). 3. Контактний (пневмококи, хламідії, стрептококи, мікобактерії, синьогнійна паличка). 4. Аспірація шлункового вмісту (грамнегативні палички, анаероби). 5. Гематогенний (стафілококи, грамнегативні палички).

При первинних пневмоніях збудник потрапляє в дихальні шляхи інгаляційно, шляхом микроаспирации бактерій резидентів ротоглотки, іноді контактно-побутовим шляхом. Патогенез вторинних пневмоній більш різноманітний. Це циркуляторні розлади (застійна серцева недостатність, ТЕЛА), загострення хронічного бронхіту, аспірація шлункового вмісту, здавлення бронха пухлиною, травми грудної клітини, тривала гіпокінезія, гематогенний шлях при сепсисі та інфікованих катетера, тривала інтубація, контакт з інфікованою обладнанням при проведенні інвазивних досліджень і ШВЛ.

У патогенезі пневмоній провідне значення мають проблеми інфекції, імунітету, запалення, порушення функцій. З ускладнень П найбільш частими є плеврити, гостра дихальна недостатність, синдром бронхіальної обструкції, трахео-бронхіальна дискінезія. Більш рідкісними ускладненнями можуть бути емпієма плеври, гостре легеневе серце, гостра судинна недостатність, кровохаркання, перикардит, медіастиніт, ендокардит, менінгіт, енцефаліт, міокардит, гостра ниркова недостатність, бактеріємія, інфекційно-токсичний шок, дистрес-синдром, ДВС-синдром, поліорганна недостатність. Протягом П і тактиці патогенетичної терапії можна виділити гострий період хвороби і період одужання.

У гострому періоді хвороби основними завданнями лікування є [1,2,3,6,7] придушення інфекції, дезінтоксикаційна терапія, лікування дихальної недостатності, стабілізація гемодинаміки, корекція порушень гемостазу і (при необхідності) імунітету. У випадках, коли П розвинулася на тлі серйозних попередніх захворювань, що вимагають систематичного лікування, природно, це лікування має бути продовжено або навіть посилено. Нерідко необхідна симптоматична терапія.

В період одужання необхідності в антибактеріальної терапії немає. У цей період важливо проводити протизапальну терапію і забезпечувати відновлення порушених функцій легеневої вентиляції і капілярного кровотоку. Проведення реабілітаційних програм та лікування супутніх захворювань істотно сприяють повному одужанню. Загальні принципи патогенетичної терапії пневмоній наведені в таблиці 1. В їх основу покладено клінічні спостереження за 300-350 хворими щорічно протягом 30 років. Лікування пневмоній починається з антибактеріальної терапії, яка повинна застосовуватися в найкоротші терміни після встановлення діагнозу. Етіологія захворювання в цей момент невідома і лікар орієнтується на клінічну картину, рентгенологічні дані, власний досвід, алергологічний анамнез і знання спектра дії антибактеріальних засобів. Фактично вибір антибіотика здійснюється емпірично. На етапі вибору антибіотика лікаря може допомогти аналіз клінічної та епідеміологічної ситуації. Антибактеріальна терапія складає основу лікування пневмоній. Від її ефективності залежить перебіг і результат захворювання. У той же час єдиним завданням хіміотерапії є придушення інфекційного агента. При амбулаторному лікуванні пневмоній перевагу слід віддавати антибіотиків, переважною пневмококи, гемофільна паличка, мікоплазму та хламідії. Це можуть бути амоксицилін, макроліди (наприклад, Азитрал), респіраторні фторхінолони. Краще використовувати препарати, дозується 1-2 рази на добу. У нашій країні переважна більшість хворих пневмоніями госпіталізується і в стаціонарі може використовуватися поширена в усьому світі схема [8], при якій позалікарняних пневмонії лікуються? -Лактамними антибіотиками або їх поєднанням з макролідами при підозрі на можливість інфікування внутрішньоклітинними агентами. Сполучення? -Лактамних антибіотиків і макролідів також використовуються при важкому перебігу захворювання. Можливе застосування респіраторних фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин). Сполучення бета-лактамних антибіотиків з аміноглікозидами та / або фторхінолонами використовуються при абсцедировании. При підозрі на аспірацію призначаються препарати, активні у відношенні грамнегативної флори і анаеробів.

Антибактеріальна терапія внутрішньолікарняних пневмоній зазвичай проводиться препаратами широкого спектру дії (цефалоспорини 3-4 генерацій, амоксицилін / клавуланат) або цілеспрямовано проти резистентних внутрішньолікарняних штамів стафілококів (ванкоміцин, лінезолід) і полірезистентною грамнегативної флори (поєднання?-Лактамних препаратів новітніх генерацій з фторхінолонами або аміноглікозидами). Початковий період П характеризується максимальною агресією інфекції, при цьому місцеві механізми імунного захисту неспроможні, а гуморальний імунітет недостатній. У гострий період хвороби при важкому, загрозливому життя перебігу П показана іммунозаместітельная терапія у вигляді внутрішньовенних вливань імуноглобуліну в дозі 100-200 мг / кг на добу одноразово або свіжозамороженої плазми в обсязі до 1000-2000 мл за три доби. Із загального числа госпіталізованих зазвичай 15-20% потребує інфузійної терапії з використанням різних розчинів, що забезпечують дезінтоксикацію і корекцію електролітного балансу. При вираженій інтоксикації проводиться дезінтоксикаційна терапія гемодез по 400,0 мл на добу протягом 1-3 днів, внутрішньовенні введення сольових розчинів (фізіологічний, Рінгера і т.д.) до 1000-1500 мл на добу і 5% розчину глюкози до 400 – 800 мл на добу. Для лікування судинної недостатності внутрішньовенно вводяться глюкокортикостероїди (преднізолон 60-90 мг або еквівалентні дози інших препаратів) та / або пресорні аміни (допамін). Тривала нестабільна гемодинаміка збільшує ризик розвитку поліорганних порушень і погіршує прогноз. На початковому етапі лікування більшість хворих потребує оксигенотерапії, а при вкрай важкої дихальної недостатності – в проведенні штучної вентиляції легень (ШВЛ). Тривалість ШВЛ залежить від важкості перебігу пневмонії, і в першу чергу – від ступеня вентиляційних і перфузійних розладів. У нашій практиці в осіб похилого віку, вилікуваних від пневмонії, тривалість ШВЛ складала від 2 до 50 (!) Діб. У випадках, коли дихальна недостатність є рестриктивної і обумовлена ​​масивним плевральним ексудатом – показана плевральна пункція і евакуація рідини. При П нерідко розвиваються порушення мікроциркуляції, а при многодолевом поразку, бактеріємії, нагноїтельних ускладненнях – ДВС-синдром. Це визначає показання до застосування гепарину і свіжозамороженої плазми. Гепарин призначається по 5000 ОД 4 рази на добу підшкірно, а якщо використовується інфузомат для безперервних внутрішньовенних крапельних інфузій, то по 1000 ОД в годину (24 000 ОД на добу). Можливо також використання фраксипарину по 0,3-0,6 кожні 12:00 підшкірно. У гострий період хвороби патогенетична терапія доповнюється призначенням відхаркувальних засобів, з яких до переліку життєво необхідних і найважливіших лікарських засобів [5] включені амброксол і ацетилцистеїн. Амброксол зменшує в'язкість мокротиння, прискорює мукоциліарний транспорт, підвищує вміст сурфактанту в легенях. Препарат при одночасному застосуванні позитивно взаємодіє з низкою антибіотиків, збільшуючи концентрацію в легеневій паренхімі амоксициліну, доксицикліну, цефуроксиму, еритроміцину.

Амброксол призначається перорально по 30 мг три рази на добу. Ацетилцистеїн (АЦЦ) володіє муколітичних, відхаркувальну, гепатопротекторну, дезiнтоксикацiйну і протизапальною дією. Взаємодіє з рядом препаратів, що застосовуються при лікуванні пневмоній, підвищуючи ефект бронхорасширяющих коштів, але зменшуючи всмоктуваність пероральних? -Лактамних антибіотиків (амінопеніцилінів, цефалоспорини) і тетрациклінів. Тому при одночасному призначенні перерахованих пероральних антибіотиків і ацетилцистеїну інтервал між їх прийомами повинен становити не менше двох годин. Добова доза ацетилцистеїну (400-600 мг) приймається в 2-3 прийоми. Можливе застосування 600 мг один раз на добу. У випадках, коли П розвинулася на тлі бронхіальної астми або хронічного бронхіту, при лікуванні ацетилцистеїном можливе посилення бронхообструктивного синдрому. Крім амброксолу та ацетилцистеїну, ефективне застосування комплексного рослинного сиропу «супріма-Бронхо». Оптимальна комбінація трав, що включає Адатода васика, солодку, куркуму, базилік священний, імбир справжній, паслін жовтоплідний, перець довгий і кардамон, забезпечує виражене муколітичний, відхаркувальний, жарознижувальну та протизапальну дію. Наявність кардамону забезпечує вірусостатичною і бронхолітичну дію, що істотно у пацієнтів з П і супутнім бронхоспазмом. Препарат добре зарекомендував себе як у дітей, так і у дорослих. При прийомі «супріма-Бронхо» відбувається швидка трансформація сухого кашлю у вологий з легкоотделяемой мокротою, що полегшує дренаж трахеобронхіального дерева. Дозування у дорослих і дітей старше 14 років: 1-2 чайні ложки 3 рази на добу. У дітей 3-6 років: 1/2 чайної ложки 3 рази на день; 6-14 років – 1/2-1 чайна ложка 3 рази в день. При використанні відхаркувальних засобів не слід застосовувати протикашльові препарати, так як це може пріместі до затримки мокроти в бронхах і посиленню обструктивного синдрому і дихальної недостатності.

П мікоплазменної та хламідійної природи нерідко протікають без виділення мокротиння з болісним сухим пароксизмальних коклюшеподобним кашлем. У таких клінічних ситуаціях доцільно застосовувати не відхаркувальні, а навпаки, протикашльові препарати. При П, ускладнених плевритом, в клінічній картині може домінувати плевральний больовий синдром, особливо виражений на початку захворювання, у стадії фібринозного плевриту. У таких випадках показана симптоматична терапія анальгетиками (диклофенак, ібупрофен), хоча для купірування больового синдрому можуть застосовуватися й інші препарати. Якщо П розвинулася на тлі обструктивних захворювань легень (бронхіальна астма, хронічний обструктивний бронхіт) або пневмонія протікає з бронхообструктивним синдромом, то лікування бронхіальної обструкції у хворих П проводиться з самого початку терапії. В умовах стаціонару найчастіше використовується розчин теофіліну 2,4% по 10,0 мл внутрішньовенно або у вигляді краплинної інфузії. Тривалість ефекту теофіліну 4-6 годин. Багаторазове протягом доби введення теофіліну використовується рідко і загрожує в першу чергу побічними ефектами у вигляді аритмій. Можливо пероральне застосування теофіліну або призначення інгаляційних симпатоміметиків (сальбутамол, формотерол) або холінолітиків (іпратропію бромід).

Медикаментозна протизапальна терапія зазвичай починається після завершення курсу антибактеріальної терапії. Вона показана при сповільненому рентгенологічному вирішенні П. Основними протизапальними препаратами є нестероїдні протизапальні засоби, застосування яких в гарячковий період може призвести до неправильних оцінками ефективності антибіотиків за рахунок їх антипіретичних властивостей. Протизапальна лікарська терапія показана не всім хворим, рішення звичайно приймається після оцінки рентгенологічних даних в динаміці і, таким чином, це відбувається в період одужання – на 7-14 день від початку лікування. Протизапальні засоби можуть призначатися лише після успішного завершення антибактеріальної терапії за умови, що П протікає без нагноїтельних ускладнень (абсцес легені, емпієма плеври). Можуть призначатися ацетилсаліцилова кислота (яка одночасно поліпшує мікроциркуляцію за рахунок антиагреганти властивостей), диклофенак, ібупрофен. При затяжному перебігу П, зберігається бронхоспастичним синдромі, при появі еозинофілії в якості протизапальних засобів використовують глюкокортикостероїди. Вони зазвичай застосовуються коротким курсом (7-10 днів), у невеликих дозах, еквівалентних 15-20 мг / добу преднізолону [7]. Глюкокортикостероїди не можна застосовувати при П, що протікають з бактеріємією або з нагноїтельних ускладненнями (абсцеси легенів, емпієма плеври). Крім лікарської терапії з приводу власне П та її ускладнень, особи старших вікових груп зазвичай потребують [4] в прийомі медикаментів з приводу серцево-судинних захворювань, патології шлунково-кишкового тракту, агрипнические синдрому. Найбільш часто пацієнти постійно отримують коронароактівних та антиаритмічні засоби, гіпотензивні та сечогінні препарати, антациди і снодійні, серцеві глікозиди. Необхідність проведення поєднаної терапії визначається нерідким загостренням фонових захворювань внаслідок гострого інфекційного захворювання, яким по суті є П.

Крім лікарських засобів, патогенетична терапія П включає в себе і методи немедикаментозної терапії: лікувальну фізкультуру і фізіотерапевтичні процедури, застосування яких починають після нормалізації температури тіла. Лікувальну фізкультуру починають зі статичних вправ для збільшення вдиху і видиху і поступово нарощують обсяг фізичних навантажень. Показані різні методики масажу грудної клітини. Фізіотерапію не слід призначати при тяжкому стані хворого, лихоманці, вираженої інтоксикації, кровохаркання. Застосовуються інгаляції содових і сольових розчинів, бронхолітиків, муколітиків. Викладена програма патогенетичного лікування пневмоній забезпечує високу ефективність, якщо правильно здійснено вибір антибактеріальних препаратів.

Література

1. Замотаєв І.П.. Гострі пневмонії / / Хвороби органів дихання (Керівництво для лікарів під ред. Н.Р.Палеева). – М.. – Медицина. – Том
2. – С. 17-102
2. Нонік В.Є. Антибактеріальна терапія пневмоній в стаціонарі / / Російський медичний журнал. – 2001. = Том 9. – № 21 (140). – С. 923-929
3. Нонік В.Є. Диференціальна діагностика і антибактеріальна терапія пневмоній / / CONSILIUM medicum. – 2001. – № 12. – С.569-574
4. Нонік В.Є. Діагностика і лікування пневмоній у осіб старше 60 років / / Клінічна геронтологія. – 2002. – Том 8. – № 10. – С. 3-11
5. Перелік життєво необхідних і найважливіших лікарських засобів / / Розпорядження Уряду РФ № 1344-р від 21 жовтня 2004 р.
6. Раціональна фармакотерапія захворювань органів дихання (Керівництво для практикуючих лікарів під ред А.Г.Чучаліна). – М. – «Літера». -2004. – 873
7. Сильвестров В.П., Федотов П.І. Пневмонія.-М. – Медицина. – 247 с.
8. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections / / Lippincott Williams & Wilkins. – 2001. – 277 p.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.

Комметирование закрыто.