Zill Bill

Коротко о медицине

Апр
27

Література

Категория Новости

«Новая» хламідійна інфекція
  О. В. Зайцева, кандидат медичних наук
М. Ю. Щербакова, доктор медичних наук,
Г. А. Самсигіна, доктор медичних наук, професор
РГМУ, Москва

В структурі інфекційної патології людини значне місце належить хламідійній інфекції. Щорічно в світі реєструється близько 90 млн. нових випадків хламідійної інфекції, у тому числі в США – близько 5 млн., в Західно-Європейському регіоні – 10 млн. [6]. Проте дослідження останніх років дозволяють припустити, що насправді поширеність хламидиозов значно вище і мова йде не тільки про недіагностіруемое, атипових формах захворювання – вчені довели роль хламідійної інфекції у розвитку таких соматичних захворювань, як бронхіальна астма, атеросклероз.

Основні напрямки діагностики хламідійної інфекції – це визначення самого збудника або його антигенів (прямі методи) і виявлення антихламідійний антитіл (непрямі методи). Для прямого виявлення збудника використовують культуральний метод («золотий стандарт»), цитологічний аналіз, для виявлення антигену – прямий імунофлюоресцентний аналіз (ПІФ), імуноферментний аналіз (ІФА) та методи гібридизації – полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Прямі методи широко використовуються для діагностики гострої генітальної інфекції, захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ), захворювань очей. Однак при хронічної інфекції, особливо при персистенції збудника, а також при захворюваннях з важкодоступній локалізацією ймовірність визначення збудника або антигену, навіть при використанні сучасних високочутливих методів, невелика, і часто мають місце помилково негативні результати. В цьому випадку виявляються корисні непрямі методи дослідження. З серологічних тестів використовують імунофлюоресцентний, реакцію непрямої гемаглютинації (РНГА), імуноферментний аналіз (ІФА) – найбільш чутливий і високоспецифічний тест [7, 9].

При проведенні серологічних методів діагностики необхідно враховувати, що діагностичний рівень титрів сумарних антитіл досягається тільки через один-два тижні від початку інфікування і зберігається більше місяця. При реінфекції або реактивації (при персистенції збудника) виникає стрибкоподібний підйом сумарних титрів антитіл, в основному за рахунок IgG. При хронічній інфекції сумарні антитіла тривало зберігаються на постійному рівні. Таким чином, рівень сумарних антитіл не може достовірно свідчити про стадії інфекційного процесу, проте є хорошим скринінговим методом для виявлення інфікованості.

Паралельне визначення IgM, IgG, IgA дозволяє не тільки встановити наявність хламідійної інфекції, але й уточнити фазу захворювання (гостра первинна, хронічна, реінфекція / реактивація та залишкова серология). У гостру фазу захворювання, на п'яту-сьому добу виникнення гострої інфекції, визначаються антитіла класу IgM, через тиждень з'являються IgA і лише до кінця другого-третього тижня захворювання можуть бути визначені антитіла класу IgG. Прогресування захворювання, перехід гострої стадії в хронічну завжди характеризуються досить високим титром IgA, який зберігається довго, в той час як титр IgM швидко зменшується. Хронічний перебіг захворювання характеризується наявністю антитіл класів IgG, IgA, що зберігаються тривалий час, а низькі титри цих антитіл можуть свідчити про персистуючих збудників. При реінфекції або реактивації (при персистенції збудника) виникає стрибкоподібний підйом титрів IgG (бустер-ефект), який у не пройшли лікування пацієнтів тривало зберігається на незмінному рівні. Низькі титри IgG можуть свідчити про початковий етап інфікування чи вказують на давно перенесену інфекцію («серологічні шрами»).

Для своєчасної діагностики та при розробці ефективних схем терапії хламідійної інфекції важливо враховувати, що напрацювання антитіл до антигенів хламідій, фагоцитоз хламідій макрофагами відбуваються тільки на стадії ЕТ, коли хламідійні клітини знаходяться в міжклітинному просторі і доступні для контакту з антитілами, лімфоцитами і макрофагами. На стадії РТ імунні реакції організму-господаря (клітинні і гуморальні) неможливі, що створює певні труднощі для своєчасного діагнозу захворювання, а самі хламідії захищені, причому не тільки від різних впливів з боку організму-господаря, але й від більшості антибактеріальних препаратів, не здатних проникати всередину клітини.

Дані по клінічній картині різних видів хламідіозу досить різноманітні. Найбільш широко поширені і добре вивчені захворювання, обумовлені Chlamydia trachomatis (Сh. tr.) І протікають, як правило, за типом урогенітального хламідіозу. Ch. tr. – Найбільш часта причина захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ). Діти, народжені від інфікованих жінок, мають досить високий ризик розвитку пневмонії та кон'юнктивіту в перші місяці життя. У осіб з гаплотипом HLA-В27 Ch. tr. може стати причиною хвороби Рейтера.

Chlamydophila psittaci в основному вражає птахів. У людини цей внутрішньоклітинний патоген може викликати інфекції респіраторного тракту (пситтакоз, орнітоз), що виявляються, як правило, у вигляді атипової пневмонії.

Chlamydophila pecorum є зоонозом і не викликає захворювання у людини.

Найбільший інтерес у дослідників в даний час викликають інфекції, зумовлені Chlamydophila pneumoniae (Ch. pn.). До недавнього часу Ch. pn. була відома як штам TWAR, і тільки в 1989 році вона виділена в окремий вид хламідій.

Дані, що стосуються поширеності цієї інфекції, досить суперечливі. Є вказівки, що частота серопозитивних випадків у дорослого населення сягає 70% (частіше виявляються «залишкові» імуноглобуліни класу G) [6]. Проте дослідження останніх років, у яких були використані сучасні високоспецифічні серологічні методи, свідчать про те, що антитіла до Ch. pn. виявляються тільки в 17-40% випадків. Більш високу частоту зустрічальності серопозитивних випадків при популяційних дослідженнях минулих років пояснюють наявністю перехресних серологічних реакцій між Ch. pn. і Ch. tr.

Ch. pn. є однією з причин респіраторної патології – до 15-25% всіх випадків. Найбільш часто інфекція, обумовлена ​​Ch. pn., зустрічається у дітей і молодих людей і протікає у вигляді пневмонії (т. зв. атипові пневмонії), гострого та хронічного бронхіту, фарингіту, синуситу, отиту. Захворювання, як правило, протікають малосимптомно. Можливо реинфицирование Ch. pn., в цьому випадку перебіг хвороби більш важкий, ніж при первинному інфікуванні [1, 6, 11].

Нова сторінка у вивченні ролі Ch. pn. була відкрита в середині 90-х років, коли широке використання серологічних методів діагностики дозволило уточнити роль хламідійної інфекції при таких соматичних захворюваннях, як бронхіальна астма, атеросклероз та ін За кілька років були зроблені воістину революційні відкриття, що представляють новий погляд на патогенез цих захворювань.

Визначення ролі інфекції у хворих на бронхіальну астму (БА) давно є актуальною проблемою [3, 4, 10]. Добре відомо, що інфекційний процес може з'явитися тригером приступу бронхоспазму, тобто фактором-провокатором, а збудник – стати причинно-значущим алергеном. Проте вплив інфекції, зумовленої Ch. pn., на перебіг алергічного запалення бронхів у хворих БА більш багатогранно. Численні дані, представлені в зарубіжній літературі останніх років, свідчать про те, що хламідійна інфекція активно впливає на імунологічні реакції хворого БА, змінюючи перебіг основного захворювання. Крім того, хворі з атопічною формою БА схильні до персистуючому течією внутрішньоклітинних інфекцій. У хворих з атопічною бронхіальною астмою, інфікованих Ch. pn., з одного боку, має місце генетично зумовлена ​​гіперпродукція IgE і ряду цитокінів (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, TNF-α та ін), які підтримують алергічне запалення, з іншого боку, низький рівень ІНФ-γ і гіперпродукція ІЛ-5, характерні для цієї групи хворих, полегшують інфікування і сприяють персистенції збудника.

Згідно з різними публікацій, з серологічно підтвердженою хламідіозной респіраторною інфекцією асоціюють як розвиток гострих нападів ядухи, так і хронічне, рецидивуюче протягом БА, що підтверджує роль цього внутрішньоклітинного патогена у розвитку гіперреактивності дихальних шляхів [3]. Показано, що у дітей з БА у віці до п'яти років, інфікованих Ch. рn., бронхоспазм виникає вірогідно частіше, ніж у неінфікованих.

Надзвичайно важливими представляються численні дослідження, що показали ефективність противохламидийной терапії у хворих на бронхіальну астму, інфікованих Ch. pn. Мультицентрове міжнародні дослідження, проведені серед хворих 13-65 років, що страждають БА, показали, що значне поліпшення перебігу захворювання та зменшення стероідозавісімості спостерігалися після тримісячного курсу антибактеріальної терапії антибіотиками макролідами.

Дослідження, проведені у Великобританії та США, виявили статистично достовірне збільшення частоти захворюваності стероїдозалежними формами бронхіальної астми у хворих, інфікованих Ch. рn., порівняно з неінфікованими. Після проведення специфічної антибактеріальної терапії відзначалося полегшення перебігу захворювання та зниження стероідозавісімості.

Таким чином, своєчасно проведена ерадикація атипових патогенов у хворих з бронхіальною астмою в поєднанні з базисною протизапальної і, при необхідності, бронхолітичну терапією може сприяти поліпшенню перебігу та прогнозу захворювання.

Інтерес до Ch. pn. як до можливого фактору ризику розвитку атеросклеротичного процесу виник після опублікування результатів дослідження, що виявив високу частоту виявлення підвищених титрів антитіл до цього мікроорганізму у хворих коронарною хворобою серця. При обстеженні високі титри IgG та / або IgA визначалися у 68% хворих на інфаркт міокарда, у 50% хворих коронарною хворобою серця і лише у 17% осіб контрольної групи.

Однак питання про первинність інфікування та клінічної маніфестації атеросклеротичного процесу до теперішнього часу залишається відкритим. Ch. pn. має здатність утворювати колонії в стінці ендотелію, ушкоджуючи тим самим судинну стінку і провокуючи імунну реакцію з вивільненням цитокінів, синтезом протромботичних факторів, зокрема тканинного фактора, що може привести до дестабілізації вже наявної бляшки і / або ініціації атеросклеротичного ушкодження. Крім того, Ch. pn. може захоплюватися макрофагами і з током крові переноситься до вже наявних бляшкам, викликаючи їх трансформацію в пінисті клітини або посилюючи запальну реакцію.

Подальші дослідження підтвердили наявність асоціацію між Ch. pn. та ішемічної (коронарної) хворобою серця, причому у різних популяцій хворих були отримані подібні результати [13]. За нашими даними, частота виявлення підвищених титрів антитіл до Ch. pn. в осіб, які перенесли інфаркт міокарда, досягає 55-70%, при цьому у здорових осіб підвищені титри антитіл до Ch. pn. виявлялися лише в 15-20% випадків (p< 0,05) [12]. Анализ профиля иммуноглобулинов и их связь с изменениями липидного спектра позволили рассматривать хроническую хламидийную инфекцию как фактор риска развития атеросклероза, при этом наибольшее значение Ch. pn. имеет при стенокардии и инфаркте миокарда.

Ch. pn. була виявлена ​​в атеросклеротичних бляшках різної локалізації (коронарні, сонні артерії, грудної та черевної відділи аорти). Частота виявлення Ch. pn. в бляшках з ознаками тромбозу виявилася значно вище, ніж в бляшках без тромбозу (56,7 і 16,7% відповідно). Для виявлення мікроорганізму використовувалися різні методики – полімеразної ланцюгової реакції, іммуноцітохіміческіе, електронної мікроскопії. Було доведено, що в незмінених судинах Ch. pn. не визначалася.

Експерименти на культурі клітин показали, що макрофаги, ендотеліальні і гладком'язові клітини in vitro підтримують зростання Ch. pn., що може служити підтвердженням ролі цього мікроорганізму в патогенезі атеросклерозу.

Вивчення можливих взаємозв'язків Ch. pn. і атеросклерозу було продовжено на тварин. Введення культури Ch. pn. кроликам показало можливість трансформації макрофагів в пінисті клітини, було виявлено розвиток проліферації гладком'язових клітин, аортита, що побічно свідчить про патологічну ролі цього мікроорганізму у виникненні атеросклерозу. Застосування азитроміцину у інфікованих тварин дозволяє попередити зміни інтими судин. Аналогічні дані були отримані і в ході експериментів на лабораторних мишах.

Деякі дослідники показують високу частоту серологічного виявлення Ch. pn. при церебральних порушеннях – мозковому інсульті та / або транзиторної ішемії мозку.

Отримані різними дослідниками дані про роль інфекції у розвитку атеросклерозу підтверджують значення Ch. pn. як основного інфекційного агента, сприяє не тільки прогресування вже наявних ознак захворювання, а й ініціації самого патологічного процесу.

Можливе наявність значення інфекційного чинника в атерогенезе послужило підставою для включення в комплекс лікування хворих з атеросклерозом антибактеріальних препаратів. В даний час вже накопичені дані, що свідчать про ефективність макролідів у хворих з клінічними проявами атеросклерозу. Включення азитроміцину в терапевтичний комплекс, призначений для хворих з високими титрами антитіл до Ch. pn., значно знижувало частоту розвитку несприятливих серцево -судинних подій – ризик їх розвитку у пройшли курс лікування хворих з високими титрами антитіл був таким же, як і в групі хворих без антитіл. Багатоцентрове подвійне сліпе рандомізоване проспективное плацебо-контрольоване дослідження, в ході якого оцінювалася терапевтична ефективність рокситроміцину при нестабільній стенокардії чи інфаркті міокарда без зубця Q у 212 хворих, показало достовірне зниження частоти (повторного інфаркту міокарда, важкої повторної ішемії) при використанні антибіотика. Передбачається, що в основі механізму дії рокситроміцину лежить не тільки пряме антихламідійний дію цього препарату, що сприяє придушенню запальної активності в бляшках, але і його імуномодулююча, антиоксидантна та антитромботична активність.

Узагальнення накопичених відомостей про взаємозв'язок інфекції з коронарною хворобою серця призводить деяких дослідників до висновку про незаперечною ролі Ch. pn. в атерогенезе. На користь хламидийного генезу атеросклерозу автори наводять перераховані нижче аргументи.

1. Кореляція коронарної хвороби серця і атеросклерозу з виявленням антитіл до Ch. pn.

2. Високий відсоток виявлення Ch. pn. в атероматозних бляшках різними методами (ПЛР, іммуногістологіческоеультраструктурному, електронно-мікроскопічними, культуральними). ​​

3. Результати міжнародного дослідження з оцінки ефективності антибактеріальної терапії при хламідійної інфекції у хворих з коронарною хворобою серця.

4. Той факт, що клітини-мішені атеросклеротичного ураження (ендотелій, макрофаги, гладком'язові клітини) можуть вражатися Ch. pn. в експериментах in vitro.

5. Вдалі експерименти на лабораторних тваринах.

Висока частота атеросклерозу серед чоловіків пояснюється андротропізмом інфекції (як при пневмококової пневмонії, туберкульозі), а тенденція до зниження захворюваності на атеросклероз, яка спостерігається з 1965 року, – широким впровадженням визнаних антихламідійний препаратів – макролідів – в клінічну практику.

одержує останнім часом все більше підтверджень положення про роль інфекції як фактора ризику розвитку атеросклерозу дозволило висловити припущення, що, «можливо, настане день, коли хворий після інфаркту міокарда проходитиме курс лікування, що включає не тільки аспірин, β-блокатори, інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту, статини, антиоксиданти, а й антибіотик ».

Отже, вивчення хламідійної інфекції на сучасному етапі дозволило абсолютно по-новому поглянути на цього достатньо поширеного збудника і оцінити його роль в розвитку і перебігу широкого кола не лише інфекційних, але і соматичних захворювань. Рання діагностика різних видів хламідіозу та своєчасно проведене комплексне лікування, що включає антибактеріальні і імунокоригуючою препарати, безумовно, зможе поліпшити прогноз хвороби.

1 . Актуальні мікробіологічні і клінічні проблеми хламідійних інфекцій. СБ праць під ред. А. А. Шаткіна, Ж. Орфіла. М., 1990.
2. Бітті В. Л., Моррісон Р. П., Бірн Д . І. Персистенція хламідій: від клітинних культур до патогенезу хламідійної інфекції / / Захворювання, що передаються статевим шляхом. 1996, № 6.
3. Бронхіальна астма. Глобальна стратегія. Спільна доповідь Національного інституту серця, легенів, крові та Всесвітньої організації охорони здоров'я. Видання № 95-3659, січ. 1995.
4. Бронхіальна астма / Під ред. А. Г. Чучалин. У 2-х томах. М., 1997.
5. Вард М. Е. Сучасні дані про імунології хламідійної інфекції / / Захворювання, що передаються статевим шляхом. 1996. № 6. C. 3-6.
6. Внутрішньоклітинні патогени (мікробіологія, діагностика, лікування). Інформаційний лист для лікарів. М. , 1998, с. 12.
7. Делекторскій В. В., Яшкова Г. М. та співавт. Сімейний хламідіоз. Посібник для лікарів. М., 1996, с. 22.
8. Зайцева О. В., Левшин І. Б., Лаврентьєв А. В., Зайцева С. В., Скирда Т. А., Мартинова В. Р, колкову Н. І., Самсигіна Г. А. Частота зустрічальності і особливості перебігу бронхіальної астми у дітей, асоційованої з Chlamydia pneumoniae / / Педіатрія. 1999. № 1. С. 29-33.
9. Кротов С. А., Кротова С. А., Юр'єв С. Ю. Хламідіози: епідеміологія , характеристика збудника, методи лабораторної діагностики, лікування. Методичний посібник. Кольцово, 1997, с. 63.
10. Національна програма «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика». М., 1997.
11. Самсигіна Г. А. Макролідні антибіотики при респіраторної інфекції у дітей. Антибактеріальна терапія в педіатрії: СБ реф. конф. М., 1997. С. 4-16.
12. Самсигіна Г. А., Щербакова М. Ю., Мурашко Є. В., Чульчіна Т. Н., Мартинова В. Р., Левшин І. Б. Інфекція Chlamydia pneumoniae як ймовірний фактор ризику розвитку атеросклерозу / / Міжнародний журнал медичної практики. 1998. № 2. З . 133-136.
13. Cумароков А. Б., Панкратова В. Н. Вивчення титрів специфічних антитіл IgG-, IgA-і IgM-антитіл до мікроорганізму Chlamydia pneumoniae у хворих з початковим атеросклерозом сонних артерій / / Практикуючий лікар . 1999. № 15. С. 10-12.
14. Шаткін А. А., Попов В. Л. і ін персистентная хламідійна інфекція в культурі клітин. Вест. АМН СРСР. 1985. № 3. С . 51-54.
15. Ейдельштейн І. А. Фундаментальні зміни в класифікації хламідій і споріднених з ними мікроорганізмів порядку Chlamydiales / / Клінічна мікробіологія і антимікробна хіміотерапія. № 1. Т. 1. 1999. С. 5-11.

Трохи мікробіології

Хламідії є облігатними внутрішньоклітинними патогенами, тобто вони здатні розмножуватися тільки внутрішньоклітинно. Хламідії близькі за структурою до класичних бактеріям, але не володіють метаболічними механізмами, необхідними для самостійного розмноження. Бактеріоподобние характеристики хламідій (вміст ДНК і РНК, наявність клітинної стінки, збереження морфологічної сутності на всьому протязі життєвого циклу, поділ вегетативних форм, характер ензиматичного активності, чутливість до ряду антибіотиків, наявність загального родоспеціфіческому антигену) дозволили класифікувати їх як бактерії і віднести до сімейства Chlamydiaceae, роду Chlamydia. В межах цього роду виділяли 4 види хламідій: Chlamydia trachomatis (Ch. tr.), Chlamydia pneumoniae (Ch. pn.), Chlamydia psittaci (Ch. ps), Chlamydia pecorum (Ch. pec.) [9]. Подальше вивчення особливостей життя і метаболізму хламідій дало Everett K. підставу запропонувати нову класифікацію, згідно з якою сімейство Chlamidiaceae включає два роди: Chlamydia та Chlamydophila. Збудниками інфекцій людини є Chlamydia trachomatis (рід Chlamydia), Chlamydophila pneumoniae і Chlamydophila psittaci (рід Chlamydophila) .

Комметирование закрыто.