Zill Bill

Коротко о медицине

Апр
27

Література

Категория Новости

Принципи антибактеріальної терапії пневмонії
  Л. А. Алексанян, кандидат медичних наук
А. Л. Верткін, доктор медичних наук, професор
М. М. Шамуілова
МГМСУ, Москва

Проблема раціональної антибіотикотерапії пневмоній належить до числа найбільш актуальних в сучасній медицині. Незважаючи на потужний арсенал антибактеріальних засобів, повсюдно відзначається зростання захворюваності на пневмонію і погіршення її результатів [6].

Антибактеріальна терапія повинна бути розпочата негайно після встановлення діагнозу пневмонії. Визначилися дві основні тенденції вибору антибіотиків: 1) використання селективних препаратів, що дозволяють раціонально та економно використовувати препарат, звести до мінімуму вплив на сапрофітну флору хворого, зменшити ризик суперінфекції і уникнути небажаного іммуносупрессорного ефекту, 2) емпіричне призначення антибіотиків широкого спектра дії.

Етіотропна терапія є базисної, але адекватна антибіотикотерапія часто утруднена у зв'язку зі складністю раннього виявлення збудника [7, 9].

Антибактеріальна терапія при пневмонії повинна бути ранньою і адекватної (останнє відноситься до дозі, способу застосування і тривалості використання), а також коррігіруемой в процесі лікування в залежності від клінічного ефекту і чутливості збудника до лікарського засобу. Ефективність лікування у першу чергу залежить від правильного вибору антибактеріального препарату і його відповідності етіології захворювання. В даний час в арсеналі лікаря є величезний набір різноманітних антибактеріальних препаратів, високоефективних при найрізноманітнішої етіології пневмонії. Можливий етіологічний варіант пневмонії є найважливішим орієнтиром у виборі початкового антибіотика. Діагностика етіологічного чинника є суто орієнтовною і базується на таких даних, як епідеміологічна ситуація, характер фонової патології, особливості клініко-рентгенологічної картини. Необхідно виходити з того, що для переважної більшості непневмококові пневмоній, викликаних умовно-патогенними мікроорганізмами, характерні особливості клінічного перебігу захворювання. Так, фрідлендерская пневмонія зазвичай виникає в осіб, які тривалий час зловживають алкоголем; пневмонія, викликана гемофільної паличкою, – у страждаючих хронічним бронхітом, а при розвитку пневмонії у хворого, що знаходиться на лікуванні в стаціонарі, імовірним збудником є ​​грамнегативна флора, зокрема кишкова або синьогнійна паличка .

На вибір лікування також впливають наступні особливості макроорганізму: вік, алергія в анамнезі, функція печінки та нирок, вагітність.

Тяжкість пневмонії також є одним із клінічних орієнтирів у первісному виборі антибактеріального препарату і шляхів його введення.

При призначенні антибактеріальної терапії необхідно враховувати можливі побічні ефекти препаратів і уникати призначення лікарських засобів, які можуть викликати небажані ефекти і погіршити перебіг основного і супутніх захворювань. Необхідно враховувати підвищену чутливість до раніше застосовувалися антибактеріальних засобів. Зокрема, у хворих з алергічними реакціями на пеніцилін з особливою обережністю слід призначати інші беталактамние антибіотики через ризик розвитку перехресної гіперчутливості. Якщо в анамнезі пацієнта є відомості про повторні курсах лікування з приводу різних захворювань препаратами пеніцилінового ряду і іншими антибіотиками, ймовірність експресії беталактамазной активності у представників ендогенної мікрофлори хворого різко зростає.

При виборі антибактеріального препарату у хворих на пневмонію на тлі хронічної ниркової недостатності необхідно зменшити дозу препарату, екскретіруемого нирками, пропорційно величині клубочкової фільтрації або віддати перевагу антибактеріальний препарат, метаболізуються в печінці (еритроміцин, кліндаміцин, метронідазол, цефоперазон). Навпаки, при патології печінки з ознаками її функціональної недостатності дози препаратів, переважно метаболізуються в печінці, слід зменшити на 1/3-1/2 або віддавати перевагу антибактеріальних препаратів, елімінується через нирки (аміноглікозиди, фторхінолони, цефалоспорини, крім цефоперазону). При наявності у хворого серцевої недостатності, ожиріння порушується елімінація антибактеріальних препаратів з організму з підвищенням їх концентрації в крові і ризиком розвитку побічних ефектів, що необхідно враховувати при виборі антибактеріального препарату з пролонгованої фармакокінетикою (цефоперазон, цефтазидим, рокситроміцин, кларитроміцин).

При виборі антибактеріального препарату обов'язково потрібно брати до уваги вік хворого [10]. Лікування в осіб похилого та старечого віку пов'язане зі значними складнощами. Основним принципом лікарської терапії в геріатрії повинно бути застосування тільки необхідних препаратів, що володіють найбільшою ефективністю при мінімальному побічну дію. У той же час, крім лікарської терапії з приводу пневмонії, особи старше 60 років нерідко потребують прийомі медикаментів для лікування супутніх захворювань. Необхідність проведення поєднаної терапії визначається нерідким загостренням фонових захворювань. Звичайно, вимушена політерапія може привести до збільшення частоти побічних дій. Проте боротьба з поліпрогмазію шляхом скасування антиаритмічних, коронароактівних і деяких інших препаратів часто неможлива. Многонаправленность лікування при пневмонії слід сприймати як особливість, властиву літньому віку [4]. Для осіб старше 60 років частіше застосовують антибіотики широкого спектру дії. Це виправдано через поліетіологічність пневмоній у цього контингенту і широкої поширеності асоціацій грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів.

Прийнятний антибіотик повинен характеризуватися оптимальними параметрами фармакокінетики: досягненням високого рівня тканинних концентрацій, в тому числі у вогнищі запалення, максимально можливими інтервалами між прийомами лікарського засобу та мінімальної необхідністю в моніторингу. Зокрема, при лікуванні хворих пневмонією має значення такої фармакокінетичний параметр, як здатність проникнення в мокротиння. У хворих пневмонією перевагу слід віддавати лікарських препаратів, що створює в мокроті високі і стабільні концентрації. Зокрема, серед амінопеніцилінів концентрації амоксициліну в мокроті у два рази перевищують концентрації ампіциліну при прийомі однакових доз препаратів. Крім того, концентрації амоксициліну значно довше зберігаються в мокроті на терапевтичному рівні. Аміноглікозиди недостатньо добре проникають в мокротиння, що є однією з причин недоцільності їх застосування при цій патології.

Заздалегідь визначити клінічну ефективність антибактеріального препарату у конкретного хворого досить складно, тому що є багато факторів, які в кінцевому підсумку впливають на можливі наслідки антибіотикотерапії [10]. Ці фактори можна розділити на три групи: фактори макроорганізму – імунологічна система людини та її взаємодія з збудником; фармакодинамічні фактори взаємодії антибактеріального препарату і мікроорганізму в умовах макроорганізму: бактерицидну дію, активність в субінгібірующіх концентраціях, постантібіотіческій ефект; фармакокінетичні фактори.

Від адекватності антибіотикотерапії залежать і терміни одужання, і ризик розвитку ускладнень, і результат лікування [1]. Правильно вибраний антибіотик на початку захворювання і своєчасна корекція антибактеріальної терапії в динаміці забезпечують високу ефективність і, що важливо, значно знижують вартість лікування. При лікуванні важких пневмоній домашнього походження необхідне призначення антибіотика широкого спектру дії, активного відносно беталактамазопродуцирующих Staphylococcus і Streptococcus, а також грамнегативних мікроорганізмів E. coli, Klebsiella, Enterobacter, H. influenzae та ін Стартове призначення суперпотужних антибіотиків і / або їх комбінацій не дає переваг, але при цьому зростає ризик селекції проблемних мікроорганізмів.

Початковий ефект від призначеного антибіотика можна оцінити не раніше ніж через 48 годин, тому що протягом першої доби відбувається придушення зростання і розмноження чутливих мікроорганізмів, потім у відповідь на зниження інтоксикації з'являються перші позитивні симптоми в клінічному стані, температурної реакції і лабораторних показниках. Якщо на третій день лікування зроблено висновок, що терапія адекватна, курс лікування продовжують до нормалізації клініко-рентгенологічних та лабораторних ознак запалення. Відсутність позитивної динаміки через 72 години від початку антибіотикотерапії вказує на необхідність корекції схеми лікування.

Після вибору антибактеріального препарату для емпіричної терапії необхідне визначення оптимального способу введення препарату, адекватної дози препарату, здійснення адекватного контролю в процесі лікування, визначення оптимальної тривалості терапії.

Пероральне застосування препаратів має ряд безперечних переваг перед парентеральним, зокрема, воно безпечніше, простіше, дешевше. Парентеральне введення антибактеріальних засобів показано в наступних випадках: при важкій або генералізованої інфекції, коли потрібно швидке досягнення максимального і стабільного рівня вмісту ліків в крові і тканинах; при утрудненні або неможливості прийому ліків всередину (хворі без свідомості, з неадекватною поведінкою, ураженням ЦНС, зниженням пам'яті або інтелекту); при захворюваннях або станах, що призводять до погіршення всмоктування ліків із ШКТ (важкий гастроентерит, резектувати шлунок або частину тонкого кишечника), при відсутності лікарських форм вибраного препарату, призначених для прийому всередину. На практиці можливість переходу на пероральний спосіб введення антибіотика з'являється в середньому через 3-5 днів після початку парентерального лікування. Перевагу слід віддати засобам із різними формами введення (парентерально, перорально) з використанням режиму «ступінчастою» терапії.

В абсолютній більшості випадків необхідно віддавати перевагу монотерапії, переваги якої полягають у зменшенні ризику неадекватного взаємодії антибактеріальних засобів, небажаних взаємодій з іншими лікарськими засобами, ризику розвитку токсичних явищ, полегшення роботи медперсоналу, зниженні вартості лікування.

Згідно рекомендації Європейського керівництва по клінічній оцінці протиінфекційних лікарських засобів, лікування хворих на пневмонію з нормальним імунним статусом бажано продовжувати протягом 3-5 днів після досягнення стійкої нормалізації температури. При такому підході тривалість антибіотикотерапії, як правило, становить 7-10 днів. Важливим слід вважати таке положення: після досягнення початкового ефекту заміна антибіотиків в межах зазначеної тривалості лікування недоцільна. Тривалість антибактеріальної терапії ускладнених позалікарняних пневмоній визначається індивідуально. Основним критерієм для припинення антибактеріальної терапії є стійка апірексія

(протягом 3-4 днів поспіль). Збереження ж окремих клінічних, лабораторних та / або рентгенологічних ознак захворювання не є абсолютним показанням до продовження антибактеріальної терапії або її модифікації. У переважній більшості випадків їх вирішення відбувається спонтанно або під впливом симптоматичної терапії. Якщо ж протягом найближчих 48-72 годин від початку лікування спостерігається персистирование або прогресування клінічних проявів захворювання, поява свіжих вогнищево-інфільтративних змін в легенях, то обрана схема антибактеріальної терапії визнається неефективною і замінюється на альтернативну (з урахуванням визначення in vitro чутливості виділеної культури збудника до антибіотиків).

У жовтні 1998 р. на VIII Національному конгресі з хвороб органів дихання (Москва) були представлені рекомендації з антибіотикотерапії у дорослих, розроблені Комісією з антибактеріальної політики при Міністерстві охорони здоров'я РФ і РАМН. Дані рекомендації передбачають розподіл хворих пневмонією на три підгрупи:

хворі у віці до 60 років з неважкої пневмонією;
хворі у віці 60 років і старше та / або особи із супутніми захворюваннями (цукровий діабет, ХНН, ЗСН, хронічні захворювання печінки, психічні захворювання, алкоголізм і т. д.);
хворі з клінічно важко протікає пневмонією незалежно від віку.

У пацієнтів першої групи виражений клінічний ефект може бути отриманий при пероральному прийомі антибактеріальних препаратів. В якості засобів вибору рекомендуються амінопеніцилінів (амоксицилін по фармакокінетичними параметрами краще ампіциліну) і макроліди. До теперішнього часу не виявлено відмінностей в ефективності цих груп, а також окремих представників макролідних антибіотиків. В якості альтернативи рекомендований доксициклін.

У пацієнтів другої групи виражений клінічний ефект може бути отриманий при лікуванні пероральними антибіотиками. Оскільки ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у т. ч. володіють деякими механізмами розвитку резистентності) у літніх пацієнтів або осіб із супутніми захворюваннями зростає, то в якості засобів вибору рекомендуються «захищені» амінопеніцилінів (ампіцилін / сульбактам, амоксицилін / клавуланат) або целафоспоріни друга покоління (цефуроксімаксетін). Враховуючи ймовірність наявності у даної групи пацієнтів хламідійної або легіонеллезной інфекції, виправданим видається комбіноване лікування з використанням макролідних антибіотиків.

При важкої пневмонії засобами вибору є парентерально вводяться цефалоспорини третього покоління без антисинегнойной активності (цефотаксим або цефтріаксон, які доцільно застосовувати в максимальних дозах) в комбінації з макролідами для парентерального введення (еритроміцин, спіраміцин). Наведена комбінація перекриває практично весь спектр потенційних етіологічних агентів важкої пневмонії – як «типових», так і «атипових».

У Росії важкі пневмонії часто лікують комбінаціями з b-лактамів і аміноглікозидів, що не можна вважати достатньо обгрунтованим. Аміноглікозидні антибіотики не активні щодо пневмококів і атипових патогенов, мало активні щодо стафілококів. Аргументуючи використання такої комбінації, зазвичай посилаються на можливість розширення спектру дії комбінації, прояв синергізму і подолання можливої ​​резистентності. Проти кожного з цих аргументів є заперечення.

За наявності у грамнегативних аеробних мікроорганізмів чутливості до цефалоспоринів третього покоління додавання аміноглікозидів не посилює клінічного ефекту. Подання про високу частоту синергізму між β-лактамами і аміноглікозидами дещо перебільшено.

Стійкість грамнегативних аеробних мікроорганізмів до цефалоспоринів третього покоління в даний час практично завжди асоціюється з резистентністю до гентаміцину та тобраміцину (принаймні в Москві). Таким чином, подолати можливу резистентність при використанні таких комбінацій нереально. Додатковим аргументом проти широкого застосування аміноглікозидів є те, що їх використання повинно супроводжуватися контролем функції нирок і слуху.

Отже, очевидно, що серйозних аргументів на користь широкого використання аміноглікозидів для емпіричної терапії тяжких позалікарняних пневмоній немає, що, звичайно, не виключає їх призначення за показаннями.

У нашій країні протягом багатьох років при емпіричному лікуванні пневмоній практикувалося внутрішньом'язове введення пеніциліну, однак зміна спектру збудників з досить високою питомою вагою гемофільної палички, мікоплазми та інших бактерій, нечутливих до пеніциліну, змусило переглянути тактику антибактеріальної терапії. Поява пеніцилін штамів пневмокока, а також необхідність введення пеніциліну кожні 3-4 години вимагає заміни препарату першої лінії для лікування амбулаторних пневмоній.

1. М., 1998.

2. 1998. Принципи антибактеріальної терапії пневмонії
  Л. А. Алексанян, кандидат медичних наук

А. Л. Верткін, доктор медичних наук, професор

М. М. Шамуілова

МГМСУ, Москва

Проблема раціональної антибіотикотерапії пневмоній належить до числа найбільш актуальних в сучасній медицині. Незважаючи на потужний арсенал антибактеріальних засобів, повсюдно відзначається зростання захворюваності на пневмонію і погіршення її результатів [6].

Антибактеріальна терапія повинна бути розпочата негайно після встановлення діагнозу пневмонії. Визначилися дві основні тенденції вибору антибіотиків: 1) використання селективних препаратів, що дозволяють раціонально та економно використовувати препарат, звести до мінімуму вплив на сапрофітну флору хворого, зменшити ризик суперінфекції і уникнути небажаного іммуносупрессорного ефекту, 2) емпіричне призначення антибіотиків широкого спектра дії.
Етіотропна терапія є базисної, але адекватна антибіотикотерапія часто утруднена у зв'язку зі складністю раннього виявлення збудника [7, 9].
Антибактеріальна терапія при пневмонії повинна бути ранньою і адекватної (останнє відноситься до дозі, способу застосування і тривалості використання), а також коррігіруемой в процесі лікування в залежності від клінічного ефекту і чутливості збудника до лікарського засобу. Ефективність лікування у першу чергу залежить від правильного вибору антибактеріального препарату і його відповідності етіології захворювання. В даний час в арсеналі лікаря є величезний набір різноманітних антибактеріальних препаратів, високоефективних при найрізноманітнішої етіології пневмонії. Можливий етіологічний варіант пневмонії є найважливішим орієнтиром у виборі початкового антибіотика. Діагностика етіологічного чинника є суто орієнтовною і базується на таких даних, як епідеміологічна ситуація, характер фонової патології, особливості клініко-рентгенологічної картини. Необхідно виходити з того, що для переважної більшості непневмококові пневмоній, викликаних умовно-патогенними мікроорганізмами, характерні особливості клінічного перебігу захворювання. Так, фрідлендерская пневмонія зазвичай виникає в осіб, які тривалий час зловживають алкоголем; пневмонія, викликана гемофільної паличкою, – у страждаючих хронічним бронхітом, а при розвитку пневмонії у хворого, що знаходиться на лікуванні в стаціонарі, імовірним збудником є ​​грамнегативна флора, зокрема кишкова або синьогнійна паличка .
На вибір лікування також впливають наступні особливості макроорганізму: вік, алергія в анамнезі, функція печінки та нирок, вагітність.
Тяжкість пневмонії також є одним із клінічних орієнтирів у первісному виборі антибактеріального препарату і шляхів його введення.
При призначенні антибактеріальної терапії необхідно враховувати можливі побічні ефекти препаратів і уникати призначення лікарських засобів, які можуть викликати небажані ефекти і погіршити перебіг основного і супутніх захворювань. Необхідно враховувати підвищену чутливість до раніше застосовувалися антибактеріальних засобів. Зокрема, у хворих з алергічними реакціями на пеніцилін з особливою обережністю слід призначати інші беталактамние антибіотики через ризик розвитку перехресної гіперчутливості. Якщо в анамнезі пацієнта є відомості про повторні курсах лікування з приводу різних захворювань препаратами пеніцилінового ряду і іншими антибіотиками, ймовірність експресії беталактамазной активності у представників ендогенної мікрофлори хворого різко зростає.
При виборі антибактеріального препарату у хворих на пневмонію на тлі хронічної ниркової недостатності необхідно зменшити дозу препарату, екскретіруемого нирками, пропорційно величині клубочкової фільтрації або віддати перевагу антибактеріальний препарат, метаболізуються в печінці (еритроміцин, кліндаміцин, метронідазол, цефоперазон). Навпаки, при патології печінки з ознаками її функціональної недостатності дози препаратів, переважно метаболізуються в печінці, слід зменшити на 1/3-1/2 або віддавати перевагу антибактеріальних препаратів, елімінується через нирки (аміноглікозиди, фторхінолони, цефалоспорини, крім цефоперазону). При наявності у хворого серцевої недостатності, ожиріння порушується елімінація антибактеріальних препаратів з організму з підвищенням їх концентрації в крові і ризиком розвитку побічних ефектів, що необхідно враховувати при виборі антибактеріального препарату з пролонгованої фармакокінетикою (цефоперазон, цефтазидим, рокситроміцин, кларитроміцин).
При виборі антибактеріального препарату обов'язково потрібно брати до уваги вік хворого [10]. Лікування в осіб похилого та старечого віку пов'язане зі значними складнощами. Основним принципом лікарської терапії в геріатрії повинно бути застосування тільки необхідних препаратів, що володіють найбільшою ефективністю при мінімальному побічну дію. У той же час, крім лікарської терапії з приводу пневмонії, особи старше 60 років нерідко потребують прийомі медикаментів для лікування супутніх захворювань. Необхідність проведення поєднаної терапії визначається нерідким загостренням фонових захворювань. Звичайно, вимушена політерапія може привести до збільшення частоти побічних дій. Проте боротьба з поліпрогмазію шляхом скасування антиаритмічних, коронароактівних і деяких інших препаратів часто неможлива. Многонаправленность лікування при пневмонії слід сприймати як особливість, властиву літньому віку [4]. Для осіб старше 60 років частіше застосовують антибіотики широкого спектру дії. Це виправдано через поліетіологічність пневмоній у цього контингенту і широкої поширеності асоціацій грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів.
Прийнятний антибіотик повинен характеризуватися оптимальними параметрами фармакокінетики: досягненням високого рівня тканинних концентрацій, в тому числі у вогнищі запалення, максимально можливими інтервалами між прийомами лікарського засобу та мінімальної необхідністю в моніторингу. Зокрема, при лікуванні хворих пневмонією має значення такої фармакокінетичний параметр, як здатність проникнення в мокротиння. У хворих пневмонією перевагу слід віддавати лікарських препаратів, що створює в мокроті високі і стабільні концентрації. Зокрема, серед амінопеніцилінів концентрації амоксициліну в мокроті у два рази перевищують концентрації ампіциліну при прийомі однакових доз препаратів. Крім того, концентрації амоксициліну значно довше зберігаються в мокроті на терапевтичному рівні. Аміноглікозиди недостатньо добре проникають в мокротиння, що є однією з причин недоцільності їх застосування при цій патології.
Заздалегідь визначити клінічну ефективність антибактеріального препарату у конкретного хворого досить складно, тому що є багато факторів, які в кінцевому підсумку впливають на можливі наслідки антибіотикотерапії [10]. Ці фактори можна розділити на три групи: фактори макроорганізму – імунологічна система людини та її взаємодія з збудником; фармакодинамічні фактори взаємодії антибактеріального препарату і мікроорганізму в умовах макроорганізму: бактерицидну дію, активність в субінгібірующіх концентраціях, постантібіотіческій ефект; фармакокінетичні фактори.

Від адекватності антибіотикотерапії залежать і терміни одужання, і ризик розвитку ускладнень, і результат лікування [1]. Правильно вибраний антибіотик на початку захворювання і своєчасна корекція антибактеріальної терапії в динаміці забезпечують високу ефективність і, що важливо, значно знижують вартість лікування. При лікуванні важких пневмоній домашнього походження необхідне призначення антибіотика широкого спектру дії, активного відносно беталактамазопродуцирующих Staphylococcus і Streptococcus, а також грамнегативних мікроорганізмів E. coli, Klebsiella, Enterobacter, H. influenzae та ін Стартове призначення суперпотужних антибіотиків і / або їх комбінацій не дає переваг, але при цьому зростає ризик селекції проблемних мікроорганізмів.

Початковий ефект від призначеного антибіотика можна оцінити не раніше ніж через 48 годин, тому що протягом першої доби відбувається придушення зростання і розмноження чутливих мікроорганізмів, потім у відповідь на зниження інтоксикації з'являються перші позитивні симптоми в клінічному стані, температурної реакції і лабораторних показниках. Якщо на третій день лікування зроблено висновок, що терапія адекватна, курс лікування продовжують до нормалізації клініко-рентгенологічних та лабораторних ознак запалення. Відсутність позитивної динаміки через 72 години від початку антибіотикотерапії вказує на необхідність корекції схеми лікування.

Після вибору антибактеріального препарату для емпіричної терапії необхідне визначення оптимального способу введення препарату, адекватної дози препарату, здійснення адекватного контролю в процесі лікування, визначення оптимальної тривалості терапії.

Пероральне застосування препаратів має ряд безперечних переваг перед парентеральним, зокрема, воно безпечніше, простіше, дешевше. Парентеральне введення антибактеріальних засобів показано в наступних випадках: при важкій або генералізованої інфекції, коли потрібно швидке досягнення максимального і стабільного рівня вмісту ліків в крові і тканинах; при утрудненні або неможливості прийому ліків всередину (хворі без свідомості, з неадекватною поведінкою, ураженням ЦНС, зниженням пам'яті або інтелекту); при захворюваннях або станах, що призводять до погіршення всмоктування ліків із ШКТ (важкий гастроентерит, резектувати шлунок або частину тонкого кишечника), при відсутності лікарських форм вибраного препарату, призначених для прийому всередину. На практиці можливість переходу на пероральний спосіб введення антибіотика з'являється в середньому через 3-5 днів після початку парентерального лікування. Перевагу слід віддати засобам із різними формами введення (парентерально, перорально) з використанням режиму «ступінчастою» терапії.

В абсолютній більшості випадків необхідно віддавати перевагу монотерапії, переваги якої полягають у зменшенні ризику неадекватного взаємодії антибактеріальних засобів, небажаних взаємодій з іншими лікарськими засобами, ризику розвитку токсичних явищ, полегшення роботи медперсоналу, зниженні вартості лікування.
Згідно рекомендації Європейського керівництва по клінічній оцінці протиінфекційних лікарських засобів, лікування хворих на пневмонію з нормальним імунним статусом бажано продовжувати протягом 3-5 днів після досягнення стійкої нормалізації температури. При такому підході тривалість антибіотикотерапії, як правило, становить 7-10 днів. Важливим слід вважати таке положення: після досягнення початкового ефекту заміна антибіотиків в межах зазначеної тривалості лікування недоцільна. Тривалість антибактеріальної терапії ускладнених позалікарняних пневмоній визначається індивідуально. Основним критерієм для припинення антибактеріальної терапії є стійка апірексія

(протягом 3-4 днів поспіль). Збереження ж окремих клінічних, лабораторних та / або рентгенологічних ознак захворювання не є абсолютним показанням до продовження антибактеріальної терапії або її модифікації. У переважній більшості випадків їх вирішення відбувається спонтанно або під впливом симптоматичної терапії. Якщо ж протягом найближчих 48-72 годин від початку лікування спостерігається персистирование або прогресування клінічних проявів захворювання, поява свіжих вогнищево-інфільтративних змін в легенях, то обрана схема антибактеріальної терапії визнається неефективною і замінюється на альтернативну (з урахуванням визначення in vitro чутливості виділеної культури збудника до антибіотиків).

У жовтні 1998 р. на VIII Національному конгресі з хвороб органів дихання (Москва) були представлені рекомендації з антибіотикотерапії у дорослих, розроблені Комісією з антибактеріальної політики при Міністерстві охорони здоров'я РФ і РАМН. Дані рекомендації передбачають розподіл хворих пневмонією на три підгрупи:

хворі у віці до 60 років з неважкої пневмонією;
хворі у віці 60 років і старше та / або особи із супутніми захворюваннями (цукровий діабет, ХНН, ЗСН, хронічні захворювання печінки, психічні захворювання, алкоголізм і т. д.);
хворі з клінічно важко протікає пневмонією незалежно від віку.

У пацієнтів першої групи виражений клінічний ефект може бути отриманий при пероральному прийомі антибактеріальних препаратів. В якості засобів вибору рекомендуються амінопеніцилінів (амоксицилін по фармакокінетичними параметрами краще ампіциліну) і макроліди. До теперішнього часу не виявлено відмінностей в ефективності цих груп, а також окремих представників макролідних антибіотиків. В якості альтернативи рекомендований доксициклін.

У пацієнтів другої групи виражений клінічний ефект може бути отриманий при лікуванні пероральними антибіотиками. Оскільки ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у т. ч. володіють деякими механізмами розвитку резистентності) у літніх пацієнтів або осіб із супутніми захворюваннями зростає, то в якості засобів вибору рекомендуються «захищені» амінопеніцилінів (ампіцилін / сульбактам, амоксицилін / клавуланат) або целафоспоріни друга покоління (цефуроксімаксетін). Враховуючи ймовірність наявності у даної групи пацієнтів хламідійної або легіонеллезной інфекції, виправданим видається комбіноване лікування з використанням макролідних антибіотиків.

При важкої пневмонії засобами вибору є парентерально вводяться цефалоспорини третього покоління без антисинегнойной активності (цефотаксим або цефтріаксон, які доцільно застосовувати в максимальних дозах) в комбінації з макролідами для парентерального введення (еритроміцин, спіраміцин). Наведена комбінація перекриває практично весь спектр потенційних етіологічних агентів важкої пневмонії – як «типових», так і «атипових».

У Росії важкі пневмонії часто лікують комбінаціями з b-лактамів і аміноглікозидів, що не можна вважати достатньо обгрунтованим. Аміноглікозидні антибіотики не активні щодо пневмококів і атипових патогенов, мало активні щодо стафілококів. Аргументуючи використання такої комбінації, зазвичай посилаються на можливість розширення спектру дії комбінації, прояв синергізму і подолання можливої ​​резистентності. Проти кожного з цих аргументів є заперечення.

За наявності у грамнегативних аеробних мікроорганізмів чутливості до цефалоспоринів третього покоління додавання аміноглікозидів не посилює клінічного ефекту. Подання про високу частоту синергізму між β-лактамами і аміноглікозидами дещо перебільшено.

Стійкість грамнегативних аеробних мікроорганізмів до цефалоспоринів третього покоління в даний час практично завжди асоціюється з резистентністю до гентаміцину та тобраміцину (принаймні в Москві). Таким чином, подолати можливу резистентність при використанні таких комбінацій нереально. Додатковим аргументом проти широкого застосування аміноглікозидів є те, що їх використання повинно супроводжуватися контролем функції нирок і слуху.

Отже, очевидно, що серйозних аргументів на користь широкого використання аміноглікозидів для емпіричної терапії тяжких позалікарняних пневмоній немає, що, звичайно, не виключає їх призначення за показаннями.

У нашій країні протягом багатьох років при емпіричному лікуванні пневмоній практикувалося внутрішньом'язове введення пеніциліну, однак зміна спектру збудників з досить високою питомою вагою гемофільної палички, мікоплазми та інших бактерій, нечутливих до пеніциліну, змусило переглянути тактику антибактеріальної терапії. Поява пеніцилін штамів пневмокока, а також необхідність введення пеніциліну кожні 3-4 години вимагає заміни препарату першої лінії для лікування амбулаторних пневмоній.

Починаючи з 90-х років у багатьох країнах Західної Європи та Північної Америки розробляються і широко популяризуються національні рекомендації з лікування пневмоній, покликані, з одного боку, забезпечити високоефективну медичну допомогу, а з іншого – мінімізувати вартість лікування.

В даний час необхідність впровадження в повсякденну лікарську практику фармакоекономічних підходів стало очевидно і для вітчизняної медицини. Численні фармакоекономічні дослідження довели: вартість лікування хворого визначається не ціною антибіотика. У значно більшій мірі вона залежить від термінів одужання і витрат на лікування ускладнень.

Фармакоепідеміологічне дослідження дозволяють отримати відомості про використання антибактеріальних препаратів при різних захворюваннях в цілому по Росії і в окремих регіонах. Фармакоекономіка дає можливість знайти нові підходи до найбільш раціональному витрачанню коштів. У стаціонарі необхідно мати локальний паспорт антибіотикорезистентності і розроблений на її основі з урахуванням фармакоекономічних показників формуляр антибактеріальних препаратів [8]. Рекомендується більш активно застосовувати пероральні антибіотики, впроваджувати ступінчасту терапію. Ще одна перевага формулярів антибактеріальної терапії – це можливість планувати і своєчасно поповнювати запас препаратів в аптеці, уникати стресових ситуацій, пов'язаних з відсутністю того чи іншого антибіотика для лікування конкретного хворого, а також можливість різко скоротити перелік необхідних лікарні.

Важливість впровадження в клінічну практику раціонально складеного списку антибіотиків пов'язана з необгрунтовано високою частотою їх призначення. Основою побудови формуляра є нозологічна структура пацієнтів, мікробний пейзаж збудників інфекції, характер і рівень резистентності їх до антибіотиків, результати доказових досліджень з порівняльної оцінки ефективності антимікробних препаратів, фармакоекономічний аналіз, а також реальні можливості бюджету, фондів обов'язкового медичного страхування (ОМС) і самих пацієнтів [5].

Серед інфекційних захворювань бронхолегеневі займають провідне становище за загальним обсягом призначаються препаратів і фінансових витрат на їх придбання, при цьому більше 30% антибіотиків вживається при лікуванні хвороб нижніх відділів дихальних шляхів. При призначенні препаратів слід також враховувати вартість лікування і віддавати перевагу економічно доцільним схемами антибіотикотерапії.

Таким чином, основою лікування пневмоній є адекватна антимікробна терапія: облік відповідності призначуваного антибактеріального засобу виділеному або передбачуваного збудника; оптимальне дозування; оптимізація шляхів введення препарату; облік ускладнень захворювання та супутньої патології; профілактика можливих побічних ефектів від застосування препаратів; обгрунтована тривалість лікування; облік вартості препарату.

1. Бєлобородова Н. В. Алгоритми антибактеріальної терапії тяжких інфекцій. М., 1998. С. 62.

2. Дворецький Л. І. Пневмонії у хворих похилого та старечого віку / / РМЗ. 1998. № 21. Т. 6. С. 1364-1372. Принципи антибактеріальної терапії пневмонії
  Л. А. Алексанян, кандидат медичних наук

А. Л. Верткін, доктор медичних наук, професор

М. М. Шамуілова

МГМСУ, Москва

Проблема раціональної антибіотикотерапії пневмоній належить до числа найбільш актуальних в сучасній медицині. Незважаючи на потужний арсенал антибактеріальних засобів, повсюдно відзначається зростання захворюваності на пневмонію і погіршення її результатів [6].

Антибактеріальна терапія повинна бути розпочата негайно після встановлення діагнозу пневмонії. Визначилися дві основні тенденції вибору антибіотиків: 1) використання селективних препаратів, що дозволяють раціонально та економно використовувати препарат, звести до мінімуму вплив на сапрофітну флору хворого, зменшити ризик суперінфекції і уникнути небажаного іммуносупрессорного ефекту, 2) емпіричне призначення антибіотиків широкого спектра дії.

Етіотропна терапія є базисної, але адекватна антибіотикотерапія часто утруднена у зв'язку зі складністю раннього виявлення збудника [7, 9].

Антибактеріальна терапія при пневмонії повинна бути ранньою і адекватної (останнє відноситься до дозі, способу застосування і тривалості використання), а також коррігіруемой в процесі лікування в залежності від клінічного ефекту і чутливості збудника до лікарського засобу. Ефективність лікування у першу чергу залежить від правильного вибору антибактеріального препарату і його відповідності етіології захворювання. В даний час в арсеналі лікаря є величезний набір різноманітних антибактеріальних препаратів, високоефективних при найрізноманітнішої етіології пневмонії. Можливий етіологічний варіант пневмонії є найважливішим орієнтиром у виборі початкового антибіотика. Діагностика етіологічного чинника є суто орієнтовною і базується на таких даних, як епідеміологічна ситуація, характер фонової патології, особливості клініко-рентгенологічної картини. Необхідно виходити з того, що для переважної більшості непневмококові пневмоній, викликаних умовно-патогенними мікроорганізмами, характерні особливості клінічного перебігу захворювання. Так, фрідлендерская пневмонія зазвичай виникає в осіб, які тривалий час зловживають алкоголем; пневмонія, викликана гемофільної паличкою, – у страждаючих хронічним бронхітом, а при розвитку пневмонії у хворого, що знаходиться на лікуванні в стаціонарі, імовірним збудником є ​​грамнегативна флора, зокрема кишкова або синьогнійна паличка .

На вибір лікування також впливають наступні особливості макроорганізму: вік, алергія в анамнезі, функція печінки та нирок, вагітність.

Тяжкість пневмонії також є одним із клінічних орієнтирів у первісному виборі антибактеріального препарату і шляхів його введення.

При призначенні антибактеріальної терапії необхідно враховувати можливі побічні ефекти препаратів і уникати призначення лікарських засобів, які можуть викликати небажані ефекти і погіршити перебіг основного і супутніх захворювань. Необхідно враховувати підвищену чутливість до раніше застосовувалися антибактеріальних засобів. Зокрема, у хворих з алергічними реакціями на пеніцилін з особливою обережністю слід призначати інші беталактамние антибіотики через ризик розвитку перехресної гіперчутливості. Якщо в анамнезі пацієнта є відомості про повторні курсах лікування з приводу різних захворювань препаратами пеніцилінового ряду і іншими антибіотиками, ймовірність експресії беталактамазной активності у представників ендогенної мікрофлори хворого різко зростає.

При виборі антибактеріального препарату у хворих на пневмонію на тлі хронічної ниркової недостатності необхідно зменшити дозу препарату, екскретіруемого нирками, пропорційно величині клубочкової фільтрації або віддати перевагу антибактеріальний препарат, метаболізуються в печінці (еритроміцин, кліндаміцин, метронідазол, цефоперазон). Навпаки, при патології печінки з ознаками її функціональної недостатності дози препаратів, переважно метаболізуються в печінці, слід зменшити на 1/3-1/2 або віддавати перевагу антибактеріальних препаратів, елімінується через нирки (аміноглікозиди, фторхінолони, цефалоспорини, крім цефоперазону). При наявності у хворого серцевої недостатності, ожиріння порушується елімінація антибактеріальних препаратів з організму з підвищенням їх концентрації в крові і ризиком розвитку побічних ефектів, що необхідно враховувати при виборі антибактеріального препарату з пролонгованої фармакокінетикою (цефоперазон, цефтазидим, рокситроміцин, кларитроміцин).

При виборі антибактеріального препарату обов'язково потрібно брати до уваги вік хворого [10]. Лікування в осіб похилого та старечого віку пов'язане зі значними складнощами. Основним принципом лікарської терапії в геріатрії повинно бути застосування тільки необхідних препаратів, що володіють найбільшою ефективністю при мінімальному побічну дію. У той же час, крім лікарської терапії з приводу пневмонії, особи старше 60 років нерідко потребують прийомі медикаментів для лікування супутніх захворювань. Необхідність проведення поєднаної терапії визначається нерідким загостренням фонових захворювань. Звичайно, вимушена політерапія може привести до збільшення частоти побічних дій. Проте боротьба з поліпрогмазію шляхом скасування антиаритмічних, коронароактівних і деяких інших препаратів часто неможлива. Многонаправленность лікування при пневмонії слід сприймати як особливість, властиву літньому віку [4]. Для осіб старше 60 років частіше застосовують антибіотики широкого спектру дії. Це виправдано через поліетіологічність пневмоній у цього контингенту і широкої поширеності асоціацій грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів.

Прийнятний антибіотик повинен характеризуватися оптимальними параметрами фармакокінетики: досягненням високого рівня тканинних концентрацій, в тому числі у вогнищі запалення, максимально можливими інтервалами між прийомами лікарського засобу та мінімальної необхідністю в моніторингу. Зокрема, при лікуванні хворих пневмонією має значення такої фармакокінетичний параметр, як здатність проникнення в мокротиння. У хворих пневмонією перевагу слід віддавати лікарських препаратів, що створює в мокроті високі і стабільні концентрації. Зокрема, серед амінопеніцилінів концентрації амоксициліну в мокроті у два рази перевищують концентрації ампіциліну при прийомі однакових доз препаратів. Крім того, концентрації амоксициліну значно довше зберігаються в мокроті на терапевтичному рівні. Аміноглікозиди недостатньо добре проникають в мокротиння, що є однією з причин недоцільності їх застосування при цій патології.

Заздалегідь визначити клінічну ефективність антибактеріального препарату у конкретного хворого досить складно, тому що є багато факторів, які в кінцевому підсумку впливають на можливі наслідки антибіотикотерапії [10]. Ці фактори можна розділити на три групи: фактори макроорганізму – імунологічна система людини та її взаємодія з збудником; фармакодинамічні фактори взаємодії антибактеріального препарату і мікроорганізму в умовах макроорганізму: бактерицидну дію, активність в субінгібірующіх концентраціях, постантібіотіческій ефект; фармакокінетичні фактори.

Від адекватності антибіотикотерапії залежать і терміни одужання, і ризик розвитку ускладнень, і результат лікування [1]. Правильно вибраний антибіотик на початку захворювання і своєчасна корекція антибактеріальної терапії в динаміці забезпечують високу ефективність і, що важливо, значно знижують вартість лікування. При лікуванні важких пневмоній домашнього походження необхідне призначення антибіотика широкого спектру дії, активного відносно беталактамазопродуцирующих Staphylococcus і Streptococcus, а також грамнегативних мікроорганізмів E. coli, Klebsiella, Enterobacter, H. influenzae та ін Стартове призначення суперпотужних антибіотиків і / або їх комбінацій не дає переваг, але при цьому зростає ризик селекції проблемних мікроорганізмів.

Початковий ефект від призначеного антибіотика можна оцінити не раніше ніж через 48 годин, тому що протягом першої доби відбувається придушення зростання і розмноження чутливих мікроорганізмів, потім у відповідь на зниження інтоксикації з'являються перші позитивні симптоми в клінічному стані, температурної реакції і лабораторних показниках. Якщо на третій день лікування зроблено висновок, що терапія адекватна, курс лікування продовжують до нормалізації клініко-рентгенологічних та лабораторних ознак запалення. Відсутність позитивної динаміки через 72 години від початку антибіотикотерапії вказує на необхідність корекції схеми лікування.

Після вибору антибактеріального препарату для емпіричної терапії необхідне визначення оптимального способу введення препарату, адекватної дози препарату, здійснення адекватного контролю в процесі лікування, визначення оптимальної тривалості терапії.

Пероральне застосування препаратів має ряд безперечних переваг перед парентеральним, зокрема, воно безпечніше, простіше, дешевше. Парентеральне введення антибактеріальних засобів показано в наступних випадках: при важкій або генералізованої інфекції, коли потрібно швидке досягнення максимального і стабільного рівня вмісту ліків в крові і тканинах; при утрудненні або неможливості прийому ліків всередину (хворі без свідомості, з неадекватною поведінкою, ураженням ЦНС, зниженням пам'яті або інтелекту); при захворюваннях або станах, що призводять до погіршення всмоктування ліків із ШКТ (важкий гастроентерит, резектувати шлунок або частину тонкого кишечника), при відсутності лікарських форм вибраного препарату, призначених для прийому всередину. На практиці можливість переходу на пероральний спосіб введення антибіотика з'являється в середньому через 3-5 днів після початку парентерального лікування. Перевагу слід віддати засобам із різними формами введення (парентерально, перорально) з використанням режиму «ступінчастою» терапії.

В абсолютній більшості випадків необхідно віддавати перевагу монотерапії, переваги якої полягають у зменшенні ризику неадекватного взаємодії антибактеріальних засобів, небажаних взаємодій з іншими лікарськими засобами, ризику розвитку токсичних явищ, полегшення роботи медперсоналу, зниженні вартості лікування.

Згідно рекомендації Європейського керівництва по клінічній оцінці протиінфекційних лікарських засобів, лікування хворих на пневмонію з нормальним імунним статусом бажано продовжувати протягом 3-5 днів після досягнення стійкої нормалізації температури. При такому підході тривалість антибіотикотерапії, як правило, становить 7-10 днів. Важливим слід вважати таке положення: після досягнення початкового ефекту заміна антибіотиків в межах зазначеної тривалості лікування недоцільна. Тривалість антибактеріальної терапії ускладнених позалікарняних пневмоній визначається індивідуально. Основним критерієм для припинення антибактеріальної терапії є стійка апірексія

(протягом 3-4 днів поспіль). Збереження ж окремих клінічних, лабораторних та / або рентгенологічних ознак захворювання не є абсолютним показанням до продовження антибактеріальної терапії або її модифікації. У переважній більшості випадків їх вирішення відбувається спонтанно або під впливом симптоматичної терапії. Якщо ж протягом найближчих 48-72 годин від початку лікування спостерігається персистирование або прогресування клінічних проявів захворювання, поява свіжих вогнищево-інфільтративних змін в легенях, то обрана схема антибактеріальної терапії визнається неефективною і замінюється на альтернативну (з урахуванням визначення in vitro чутливості виділеної культури збудника до антибіотиків).

У жовтні 1998 р. на VIII Національному конгресі з хвороб органів дихання (Москва) були представлені рекомендації з антибіотикотерапії у дорослих, розроблені Комісією з антибактеріальної політики при Міністерстві охорони здоров'я РФ і РАМН. Дані рекомендації передбачають розподіл хворих пневмонією на три підгрупи:

хворі у віці до 60 років з неважкої пневмонією;
хворі у віці 60 років і старше та / або особи із супутніми захворюваннями (цукровий діабет, ХНН, ЗСН, хронічні захворювання печінки, психічні захворювання, алкоголізм і т. д.);
хворі з клінічно важко протікає пневмонією незалежно від віку.

У пацієнтів першої групи виражений клінічний ефект може бути отриманий при пероральному прийомі антибактеріальних препаратів. В якості засобів вибору рекомендуються амінопеніцилінів (амоксицилін по фармакокінетичними параметрами краще ампіциліну) і макроліди. До теперішнього часу не виявлено відмінностей в ефективності цих груп, а також окремих представників макролідних антибіотиків. В якості альтернативи рекомендований доксициклін.

У пацієнтів другої групи виражений клінічний ефект може бути отриманий при лікуванні пероральними антибіотиками. Оскільки ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у т. ч. володіють деякими механізмами розвитку резистентності) у літніх пацієнтів або осіб із супутніми захворюваннями зростає, то в якості засобів вибору рекомендуються «захищені» амінопеніцилінів (ампіцилін / сульбактам, амоксицилін / клавуланат) або целафоспоріни друга покоління (цефуроксімаксетін). Враховуючи ймовірність наявності у даної групи пацієнтів хламідійної або легіонеллезной інфекції, виправданим видається комбіноване лікування з використанням макролідних антибіотиків.

При важкої пневмонії засобами вибору є парентерально вводяться цефалоспорини третього покоління без антисинегнойной активності (цефотаксим або цефтріаксон, які доцільно застосовувати в максимальних дозах) в комбінації з макролідами для парентерального введення (еритроміцин, спіраміцин). Наведена комбінація перекриває практично весь спектр потенційних етіологічних агентів важкої пневмонії – як «типових», так і «атипових».

У Росії важкі пневмонії часто лікують комбінаціями з b-лактамів і аміноглікозидів, що не можна вважати достатньо обгрунтованим. Аміноглікозидні антибіотики не активні щодо пневмококів і атипових патогенов, мало активні щодо стафілококів. Аргументуючи використання такої комбінації, зазвичай посилаються на можливість розширення спектру дії комбінації, прояв синергізму і подолання можливої ​​резистентності. Проти кожного з цих аргументів є заперечення.

За наявності у грамнегативних аеробних мікроорганізмів чутливості до цефалоспоринів третього покоління додавання аміноглікозидів не посилює клінічного ефекту. Подання про високу частоту синергізму між β-лактамами і аміноглікозидами дещо перебільшено.

Стійкість грамнегативних аеробних мікроорганізмів до цефалоспоринів третього покоління в даний час практично завжди асоціюється з резистентністю до гентаміцину та тобраміцину (принаймні в Москві). Таким чином, подолати можливу резистентність при використанні таких комбінацій нереально. Додатковим аргументом проти широкого застосування аміноглікозидів є те, що їх використання повинно супроводжуватися контролем функції нирок і слуху.

Отже, очевидно, що серйозних аргументів на користь широкого використання аміноглікозидів для емпіричної терапії тяжких позалікарняних пневмоній немає, що, звичайно, не виключає їх призначення за показаннями.

У нашій країні протягом багатьох років при емпіричному лікуванні пневмоній практикувалося внутрішньом'язове введення пеніциліну, однак зміна спектру збудників з досить високою питомою вагою гемофільної палички, мікоплазми та інших бактерій, нечутливих до пеніциліну, змусило переглянути тактику антибактеріальної терапії. Поява пеніцилін штамів пневмокока, а також необхідність введення пеніциліну кожні 3-4 години вимагає заміни препарату першої лінії для лікування амбулаторних пневмоній.

Починаючи з 90-х років у багатьох країнах Західної Європи та Північної Америки розробляються і широко популяризуються національні рекомендації з лікування пневмоній, покликані, з одного боку, забезпечити високоефективну медичну допомогу, а з іншого – мінімізувати вартість лікування.

В даний час необхідність впровадження в повсякденну лікарську практику фармакоекономічних підходів стало очевидно і для вітчизняної медицини. Численні фармакоекономічні дослідження довели: вартість лікування хворого визначається не ціною антибіотика. У значно більшій мірі вона залежить від термінів одужання і витрат на лікування ускладнень.

Фармакоепідеміологічне дослідження дозволяють отримати відомості про використання антибактеріальних препаратів при різних захворюваннях в цілому по Росії і в окремих регіонах. Фармакоекономіка дає можливість знайти нові підходи до найбільш раціональному витрачанню коштів. У стаціонарі необхідно мати локальний паспорт антибіотикорезистентності і розроблений на її основі з урахуванням фармакоекономічних показників формуляр антибактеріальних препаратів [8]. Рекомендується більш активно застосовувати пероральні антибіотики, впроваджувати ступінчасту терапію. Ще одна перевага формулярів антибактеріальної терапії – це можливість планувати і своєчасно поповнювати запас препаратів в аптеці, уникати стресових ситуацій, пов'язаних з відсутністю того чи іншого антибіотика для лікування конкретного хворого, а також можливість різко скоротити перелік необхідних лікарні.

Важливість впровадження в клінічну практику раціонально складеного списку антибіотиків пов'язана з необгрунтовано високою частотою їх призначення. Основою побудови формуляра є нозологічна структура пацієнтів, мікробний пейзаж збудників інфекції, характер і рівень резистентності їх до антибіотиків, результати доказових досліджень з порівняльної оцінки ефективності антимікробних препаратів, фармакоекономічний аналіз, а також реальні можливості бюджету, фондів обов'язкового медичного страхування (ОМС) і самих пацієнтів [5].

Серед інфекційних захворювань бронхолегеневі займають провідне становище за загальним обсягом призначаються препаратів і фінансових витрат на їх придбання, при цьому більше 30% антибіотиків вживається при лікуванні хвороб нижніх відділів дихальних шляхів. При призначенні препаратів слід також враховувати вартість лікування і віддавати перевагу економічно доцільним схемами антибіотикотерапії.

Таким чином, основою лікування пневмоній є адекватна антимікробна терапія: облік відповідності призначуваного антибактеріального засобу виділеному або передбачуваного збудника; оптимальне дозування; оптимізація шляхів введення препарату; облік ускладнень захворювання та супутньої патології; профілактика можливих побічних ефектів від застосування препаратів; обгрунтована тривалість лікування; облік вартості препарату.

1. Бєлобородова Н. В. Алгоритми антибактеріальної терапії тяжких інфекцій. М., 1998. С. 62.

2. Дворецький Л. І. Пневмонії у хворих похилого та старечого віку / / РМЗ. 1998. № 21. Т. 6. С. 1364-1372.

Комметирование закрыто.