Zill Bill

Коротко о медицине

Апр
26

Ангіогенние фактори пов'язані з ускладненнями вагітності

Категория Новости
full article .

Циркулюючі ангіогенние фактори на ранніх термінах вагітності, зокрема сироваткові рівні плацентарного фактора росту (PlGF) і розчинної fms-подібної тирозинкінази 1 (sFlt-1) у матері, пов'язані з ризиком несприятливих результатів, повідомляють американські дослідники в червневому випуску "Obstetrics and Gynecology" .

"Отримані дані забезпечують подальші підтвердження, що ускладнення протягом вагітності можуть визначатися порушеннями формування плаценти в перші тижні після зачаття", сказав доктор Гордон К. С. Сміт (Gordon CS Smith).

"Події, що ведуть до таких наслідків як важка прееклампсія та мертвонародження, можуть бути встановлені ще до першого передпологового відвідування лікаря", додав автор.

Доктор Сміт і колеги з Кембриджського Університету провели скринінгове дослідження зразків сироватки, узятих на 10-14 тижнів вагітності, на рівні PIGF і sFlt-1 у 939 жінок з ускладненнями вагітності в подальшому, і у 937 контрольних пацієнток.

Вчені виявили, що більш високі рівні sFlt-1 були пов'язані зі зменшенням ризику народження дитини, маленького для свого гестаційного віку, дуже ранніх і ранніх передчасних пологів (24 – 32 тижні), безпосередньо передчасних пологів (33 – 36 тижнів) і мертвонародження.

Більш високі рівні PlGF асоціювалися зі зменшенням ризику прееклампсії та народження дитини, маленького для свого гестаційного віку.

Дослідники відзначають, що біологічна основа зв'язку між sFlt-1 і передчасними пологами потребує подальших дослідженнях.

Раніше передбачалося, що білок sFlt-1 міг би викликати прееклампсию, відзначає доктор Сміт. "Як це не парадоксально, але на дуже ранніх термінах вагітності високі рівні sFlt-1 асоціювалися зі зменшенням ризику прееклампсії".

Необхідно більшу кількість інформації про біологічну роль цього білка для створення нових терапевтичних методик лікування прееклампсії, укладають автори.

Джерело: Solvay-pharma.ru
Лікування і профілактика інфекційних ускладнень при розширених і комбінованих операціях у онкогінекологічних хвори�

Професор Н.В. Дмитрієва, к.м.н. І.М. Петухова
Російський онкологічний науковий центр ім. М.М. Блохіна РАМН, Москва

У онкогінекології хірургічні втручання є головним етапом лікування у переважної більшості хворих. У свою чергу, в структурі онкогінекологічних операцій розширені втручання становлять 50%. Подібні операції (розширена екстирпація матки з придатками, а також розширена вульвектомія з двосторонньою пахово-стегнової лімфаденектоміей, що виконуються при раку шийки матки та раку вульви, відповідно) супроводжуються масивним пошкодженням тканин, великою крововтратою і, як наслідок цього, супроводжуються великим числом післяопераційних ускладнень [ 3,31,52].

Вихідний ризик розвитку ранової інфекції у хворих місцевопоширений формами раку вульви та шийки матки, обумовлений початковим інфікуванням розпадаються пухлин, зростає в зв'язку з тривалістю операцій і вихідним імунодефіцитних станом онкологічних хворих, а часто і ускладненнями, пов'язаними з передопераційної хіміо-і променевої терапією [9,40,61].

На думку О.І. Карпова з співавт. (2000), у зв'язку з множинною ятрогенної травмою органів черевної порожнини в процесі розширених і комбінованих операцій (нерідко поєднується з порушенням системи гемостазу і пролонгуванням процесів загоєння післяопераційної рани в умовах зниження загального та місцевого імунітету) абдомінальна гістеректомія, будучи за формальними ознаками «умовно- чистої »операцією, адекватна принципам антибіотикопрофілактики, прийнятим при« контамінованих »втручаннях.

Залежно від системи обліку частота післяопераційних інфекційних ускладнень (ІВ) в онкогінекології в основному коливається від 10 до 70% [31,53,56].

G. latrakis зі співавт. (1998), ретроспективно оцінили частоту ІВ у онкогінекологічних хворих, зазначили, що післяопераційні інфекції розвинулися у 35/608 (6%) хворих на рак тіла матки (РТМ), у 92/510 (18%) хворих на рак шийки матки (РШМ), у 7/48 (15%) хворих на рак яєчників (РЯ) та у 2/14 (14%) хворих на рак вульви (РВ). Автори дійшли висновку, що найбільш висока частота післяопераційних ІВ відзначається у хворих, що страждають РШМ, і найнижча – у хворих, що страждають РТМ.

Найчастішими ІВ після розширених хірургічних втручань в онкогінекології є поверхневі і глибокі ранові інфекції (РІ), а також інфекції сечовивідних шляхів (ІМП). Останні, як правило, пов'язані з тривалою катетеризацією сечових шляхів [24,54,59]. На тлі тривалого стояння уретрального катетера у 4-7,5% хворих є щоденний ризик виникнення інфекції сечовивідних шляхів, причому нерідко інфікування відбувається антибіотикорезистентних госпітальними штамами [13,17,29,54].

Ранові інфекції поділяються на інцизійна, глибокі інцизійна і органо-просторові інфекції, що визначаються відповідно до класифікації Центру по контролю за захворюваннями США (CDC, 1999). Відповідно до цієї класифікації під поверхневою інцизійна РІ розуміють нагноєння рани по ходу розрізу із залученням шкіри або підшкірно-жирової клітковини. Глибока інцизійна РІ – нагноєння рани по ходу розрізу, вовлекающее апоневроз або м'язовий шар. Органо-просторові ранові інфекції включають нагноєння лімфатичних кіст / гематом з наступним утворенням абсцесу [34].

Мікробна контамінація операційної рани є неминучою навіть при ідеальному дотриманні правил асептики і антисептики. До кінця операції в 80-90% випадків рани засіяні різної мікрофлорою [5,16,25]. У дослідженнях, в яких вивчався кількісний вміст мікроорганізмів у тканинах в зоні операції, було показано, що при контамінації, що перевищує 105 мікроорганізмів на 1 г тканини, ризик РИ значно зростає [34]. Теоретично можлива більш пізня контамінація післяопераційних ран в умовах недостатньої стерильності, особливо якщо рана відкрита або використовується дренаж. Існує також можливість ендогенної інфекції. Її джерелом може стати мікрофлора шкіри і слизових пацієнта, обсіменіння зони операції може відбуватися і з віддаленого вогнища інфекції [10,20,34,42].

Мікрофлора, вегетуючих в області жіночих геніталій, є змішаною аеробно-анаеробної [11,22,32]. Більшість авторів сходяться на думці, що найбільш важливими джерелами післяопераційної інфекції у онкогінекологічних хворих, оперованих в обсязі розширеної гістеректомії, є мікрофлора піхви, уретри, товстої кишки та шкіри в області розрізу [6,11]. Серед анаеробних мікроорганізмів найбільш часто виділяються різні види бактероїдів (у 10-20% жінок з інфекціями в області таза), серед аеробних патогенів – ентерококи (близько 25%) і кишкові палички [6,9,22].

Найбільш ефективним методом попередження гнійно-запальних ускладнень є адекватна антибіотикопрофілактика (АБП), спрямована на ті мікроорганізми, які з найбільшою ймовірністю можуть інфікувати зону операції і викликати післяопераційні ускладнення [10,19,26,27].

Так як розвиток гнійно-запальних ускладнень після операцій на геніталіях у жінок обумовлено вегетірованіем змішаної аеробно-анаеробної мікрофлори в зоні операції, то кращим є використання антибіотиків, активних у відношенні тих і інших мікроорганізмів. Цим вимогам відповідає препарат з групи «захищених» амінопеніцилінів – амоксицилін / клавуланат, або комбінації цефалоспоринів другого покоління з антианаеробними препаратами (наприклад, метронідазол).

Відомо, що більш ніж у 40% пацієнтів, що зазнали катетеризації сечового міхура, відбувається перехресна контамінація сечових шляхів у стаціонарі, а за деякими даними ця цифра сягає 60%. Вважається, що основними збудниками ІМП є представники сімейства Enterobacteriaceae, найбільш частим його представником є ​​Escherichia coli. На думку різних авторів, на долю Е. coli припадає від 41,7% до 86,6% випадків захворювання [12]. До інших збудників інфекції сечовивідних шляхів відносяться Proteus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens. Більшість виділених штамів є b-лактамаз-продукують. Дана обставина обумовлює недостатню клінічну ефективність природних пеніцилінів і амінопеніцилінів і вимагає призначення комбінованих препаратів, що включають інгібітори b-лактамаз, одним з яких є амоксицилін / клавуланова кислота [13,46].

Механізм дії амоксицилін / клавуланату заснований на інактивації клавуланової кислотою 2, 3, 4 і 5 класів b-лактамаз, що запобігає гідроліз амоксициліну. Завдяки даній комбінації антибактеріальний спектр амоксицилін / клавуланату дуже широкий. Він має гарну активність щодо стафілококів, кишкових паличок, ентерококів, ентеробактерій, клебсієл, а також Bacteroides fragilis [1]. Широкий спектр дії амоксицилін / клавуланату робить можливим його призначення емпірично до отримання результатів бактеріологічного дослідження, а також успішне використання в хірургічній практиці для профілактики післяопераційних ускладнень [2,4,8,23].

Облік особливостей фармакокінетики препарату та дотримання правильного режиму його введення є ще одним найважливішим фактором успішності АБП.

В даний час не викликає сумнівів, що пізній початок (після операції) введення антибіотиків менш ефективно, ніж введення першої дози за 30-60 хвилин до кожного розрізу. Так, у класичному дослідженні Classen DC et al. (1992) було показано, що якщо АБП починається більш ніж за 2:00 до моменту розрізу, то післяопераційна інфекція розвивається в 3,8% випадків у порівнянні з 0,5% при введенні антибіотика за 1:00 до початку операції. При введенні антибіотиків тільки після операції частота післяопераційних інфекцій неухильно зростає, досягаючи 5-5,3%, якщо вперше антибіотик був введений через 8-9 годин після шкірного розрізу.

Також не слід скидати з рахунків правильність введення антибіотика. Найбільш ефективним є внутрішньовенне струминне введення, що дозволяє (на відміну від крапельного введення) швидко досягти високої концентрації антибіотика в крові і тканинах [7,21,45,49]. Так як АБП нерідко здійснюється анестезіологом в операційній, то його роль у профілактиці РИ також істотна [35].

Можливі невдачі АБП можуть бути пов'язані зі зміною вікової популяції хворих за рахунок збільшення питомої ваги літніх хворих із супутніми інфекціями, мультиорганної патологією неінфекційної природи і зниженням імунного захисту або з проведенням оперативного втручання в умовах поширення в стаціонарі мультирезистентних збудників [18,24 ].

З іншого боку, прийнято вважати, що АБП не запобігає розвиток таких госпітальних інфекцій, як вентилятор-асоційована пневмонія, інфекція сечовивідних шляхів, катетер-асоційовані інфекції та ін [21,26,55], тому їх розвиток не свідчить про неефективність АБП.

Враховуючи все вищесказане, метою даного дослідження є розробка раціональних режимів АБП і терапії інфекційних ускладнень, що виникли при розширених і комбінованих операціях у онкогінекологічних хворих.

З метою своєчасного виявлення післяопераційних інфекційних ускладнень була розроблена схема клініко-лабораторного і мікробіологічного моніторингу ІВ, проведеного до і після розширених операцій (табл. 1). При наявності ознак інфекції моніторинг проводили з частотою 1-2 рази на тиждень до зникнення ознак інфекції.

Посіви сечі, матеріалу з піхви і матеріалу з післяопераційної рани здійснювали відповідно до прийнятих стандартними методиками. Ідентифікацію мікроорганізмів проводили відповідно до Наказу МОЗ СРСР № 535 від 22.04.85 р. «Про уніфікацію мікробіологічних методів дослідження, що застосовуються в клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних установ». Чутливість виділених мікроорганізмів до антибіотиків визначали відповідно до «Методичних вказівок по визначенню чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів методом дифузії в агар з використанням дисків» МОЗ СРСР від 10.03.83 р. № 2675-83. Оцінку результатів визначення чутливості виробляли по таблиці прикордонних значень діаметрів зон затримки росту для стійких, Середньовразливе і чутливих штамів за методом Кірбі-Бауер [47].

При оцінці результатів мікробіологічних досліджень підтвердженням ролі того чи іншого мікроорганізму в якості збудника була масивність його зростання при посіві на щільні середовища, а також повторність виділення.

Як відомо, результати моніторингу мікробного пейзажу і рівня антибіотикорезистентності служать основою для призначення емпіричної антибактеріальної терапії.

Таксономічна структура збудників інфекційних ускладнень у онкогінекологічних хворих, які перебували у відділенні онкогінекології РОНЦ ім. М.М. Блохіна РАМН в 1996-2001 рр.., Представлена ​​в таблиці 2.

Як видно з таблиці, серед збудників ранових інфекцій переважали ентерококи (25%), стафілококи (16,7%) і стрептококи. Серед грамнегативних мікроорганізмів переважала кишкова паличка (8,3%), клебсиелла (7,1%). Відсоток синьогнійної паличок і неферментуючих грамнегативних мікроорганізмів склав 3,6% і 4,8%, відповідно.

З сечі у хворих, які перенесли онкогінекологічні операції, також висівали в першу чергу мікроорганізми кишкової групи: ентерококи (24,4%), кишкові палички (19,2%), бактерії триби клебсиелла – 7,7%. У той же час досить великий відсоток синьогнійної паличок (7,7%) і неферментуючих грамнегативних паличок (9,7%), особливо у хворих з тривалим стоянням сечових катетерів (принципи лікування сечових інфекцій представлені в таблиці 3).

Визначення чутливості до оксациліну стафілококів виявило, що метицилін-чутливі є 90,6% штамів золотистого стафілокока (MSSA) і 72% штамів коагулазо-негативних стафілококів (MSSE). До ампіциліну були чутливі 94% штамів стрептококів і 66,7% штамів ентерококів.

Амоксицилін / клавуланат був активний відносно 100% стафілококів (виключаючи MRSA) і 100% стрептококів. Активність амоксициліну / клавуланату щодо ентерококів, кишкової палички, клебсієл була високою і становила 86,2%, 94,7% і 75,0% відповідно, що разом з антіанаеробной активністю даного препарату робить його антибіотиком вибору для використання в режимах емпіричної терапії та АБП.

Цефотаксим був активний у відношенні 79,0% стафілококів, 100% стрептококів і 80-100% грамнегативних кишкових мікроорганізмів, що дозволяє використовувати його в емпіричній терапії і для АБП.

Дуже високою була чутливість виділених штамів, у тому числі синьогнійної палички і неферментуючих грамнегативних мікроорганізмів до цефтазидиму та амікацину (80-100%).

Кліндаміцин був активний у відношенні 88% стафілококів і 94% стрептококів. Активність препарату щодо анаеробних мікроорганізмів не вивчалася, однак поряд з метронідазолом він входив до схеми антибактеріальної терапії виникли інфекційних ускладнень.

Рекомендовані засоби для емпіричної антибактеріальної терапії ранових інфекцій у онкогінекологічних хворих:

· Захищені пеніциліни (ампіцилін / клавуланат 1,2 г 3 р / добу, піперацилін / тазобактам 4,5 г 3 р / добу, тикарцилін / клавуланат 3,2 г 3 р / добу).

· Цефалоспорини II-III поколінь (цефуроксим 1,5 г 3 р / добу, цефотаксим 1,0 г 4 р / добу, цефтриаксон 2,0 г 1 р / добу та ін.)

· Аміноглікозиди (як компонент комбінованої терапії): гентаміцин 240 мг / сут, нетроміцін 400 мг / сут.

· Препарати з антіанаеробной активністю (як компонент комбінованої терапії): метронідазол 0,5 г 3 р / добу, лінкоміцин 0,6 г 3 р / добу, кліндаміцин 0,6 г 3 р / добу.

· Препарати резерву: карбапенеми (іміпенем 0,5 г 4 р / добу, меропенем 1,0 г 3 р / добу).

· При інфекціях, викликаних MRSA, – ванкоміцин 1,0 г 2 р / добу.

· При інфекціях, викликаних синьогнійною паличкою: цефтазидим 2 г 2 р / добу, цефоперазон 2 г 2 р / добу, цефепім 2 г 2 р / добу (в комбінації з аміноглікозидами та антианаеробними препаратами), іміпенем 1,0 4 р / доб, меропенем 1,0 3 р / добу.

Емпірична терапія інфекцій сечовивідних шляхів: ципрофлоксацин 0,5 г 2 р / добу, офлоксацин 0,4 2 р / добу, амоксицилін / клавуланат 1,2 3 р / добу, цефотаксим 1,0 4 р / добу.

У випадку катетер-асоційованих інфекцій сечовивідних шляхів, викликаних P.aeruginosa – цефтазидим 2,0 2 р / добу, цефепім 2,0 2 р / добу ± аміноглікозиди (амікацин 15 мг / кг / добу).

Для профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень при розширених операціях у онкогінекологічних хворих:

Амоксицилін / клавуланат 1,2 г 3 р / добу, починаючи за 30 хв до початку операції, далі 1,2 г 3 р / добу

Література:

1. – С.

2.

3. – С.

4. -С. 4-6.

5. -С.

6. – 1999.

7.

8. – С.

9.

10.

11.

12.

13. Циркулюючі ангіогенние фактори на ранніх термінах вагітності, зокрема сироваткові рівні плацентарного фактора росту (PlGF) і розчинної fms-подібної тирозинкінази 1 (sFlt-1) у матері, пов'язані з ризиком несприятливих результатів, повідомляють американські дослідники в червневому випуску "Obstetrics and Gynecology" .

"Отримані дані забезпечують подальші підтвердження, що ускладнення протягом вагітності можуть визначатися порушеннями формування плаценти в перші тижні після зачаття", сказав доктор Гордон К. С. Сміт (Gordon CS Smith).

"Події, що ведуть до таких наслідків як важка прееклампсія та мертвонародження, можуть бути встановлені ще до першого передпологового відвідування лікаря", додав автор.

Доктор Сміт і колеги з Кембриджського Університету провели скринінгове дослідження зразків сироватки, узятих на 10-14 тижнів вагітності, на рівні PIGF і sFlt-1 у 939 жінок з ускладненнями вагітності в подальшому, і у 937 контрольних пацієнток.

Вчені виявили, що більш високі рівні sFlt-1 були пов'язані зі зменшенням ризику народження дитини, маленького для свого гестаційного віку, дуже ранніх і ранніх передчасних пологів (24 – 32 тижні), безпосередньо передчасних пологів (33 – 36 тижнів) і мертвонародження.

Більш високі рівні PlGF асоціювалися зі зменшенням ризику прееклампсії та народження дитини, маленького для свого гестаційного віку.

Дослідники відзначають, що біологічна основа зв'язку між sFlt-1 і передчасними пологами потребує подальших дослідженнях.

Раніше передбачалося, що білок sFlt-1 міг би викликати прееклампсию, відзначає доктор Сміт. "Як це не парадоксально, але на дуже ранніх термінах вагітності високі рівні sFlt-1 асоціювалися зі зменшенням ризику прееклампсії".

Необхідно більшу кількість інформації про біологічну роль цього білка для створення нових терапевтичних методик лікування прееклампсії, укладають автори.

Джерело: Solvay-pharma.ru

Лікування і профілактика інфекційних ускладнень при розширених і комбінованих операціях у онкогінекологічних хвори�

Професор Н.В. Дмитрієва, к.м.н. І.М. Петухова

Російський онкологічний науковий центр ім. М.М. Блохіна РАМН, Москва

У онкогінекології хірургічні втручання є головним етапом лікування у переважної більшості хворих. У свою чергу, в структурі онкогінекологічних операцій розширені втручання становлять 50%. Подібні операції (розширена екстирпація матки з придатками, а також розширена вульвектомія з двосторонньою пахово-стегнової лімфаденектоміей, що виконуються при раку шийки матки та раку вульви, відповідно) супроводжуються масивним пошкодженням тканин, великою крововтратою і, як наслідок цього, супроводжуються великим числом післяопераційних ускладнень [ 3,31,52].

Вихідний ризик розвитку ранової інфекції у хворих місцевопоширений формами раку вульви та шийки матки, обумовлений початковим інфікуванням розпадаються пухлин, зростає в зв'язку з тривалістю операцій і вихідним імунодефіцитних станом онкологічних хворих, а часто і ускладненнями, пов'язаними з передопераційної хіміо-і променевої терапією [9,40,61].

На думку О.І. Карпова з співавт. (2000), у зв'язку з множинною ятрогенної травмою органів черевної порожнини в процесі розширених і комбінованих операцій (нерідко поєднується з порушенням системи гемостазу і пролонгуванням процесів загоєння післяопераційної рани в умовах зниження загального та місцевого імунітету) абдомінальна гістеректомія, будучи за формальними ознаками «умовно- чистої »операцією, адекватна принципам антибіотикопрофілактики, прийнятим при« контамінованих »втручаннях.

Залежно від системи обліку частота післяопераційних інфекційних ускладнень (ІВ) в онкогінекології в основному коливається від 10 до 70% [31,53,56].

G. latrakis зі співавт. (1998), ретроспективно оцінили частоту ІВ у онкогінекологічних хворих, зазначили, що післяопераційні інфекції розвинулися у 35/608 (6%) хворих на рак тіла матки (РТМ), у 92/510 (18%) хворих на рак шийки матки (РШМ), у 7/48 (15%) хворих на рак яєчників (РЯ) та у 2/14 (14%) хворих на рак вульви (РВ). Автори дійшли висновку, що найбільш висока частота післяопераційних ІВ відзначається у хворих, що страждають РШМ, і найнижча – у хворих, що страждають РТМ.

Найчастішими ІВ після розширених хірургічних втручань в онкогінекології є поверхневі і глибокі ранові інфекції (РІ), а також інфекції сечовивідних шляхів (ІМП). Останні, як правило, пов'язані з тривалою катетеризацією сечових шляхів [24,54,59]. На тлі тривалого стояння уретрального катетера у 4-7,5% хворих є щоденний ризик виникнення інфекції сечовивідних шляхів, причому нерідко інфікування відбувається антибіотикорезистентних госпітальними штамами [13,17,29,54].

Ранові інфекції поділяються на інцизійна, глибокі інцизійна і органо-просторові інфекції, що визначаються відповідно до класифікації Центру по контролю за захворюваннями США (CDC, 1999). Відповідно до цієї класифікації під поверхневою інцизійна РІ розуміють нагноєння рани по ходу розрізу із залученням шкіри або підшкірно-жирової клітковини. Глибока інцизійна РІ – нагноєння рани по ходу розрізу, вовлекающее апоневроз або м'язовий шар. Органо-просторові ранові інфекції включають нагноєння лімфатичних кіст / гематом з наступним утворенням абсцесу [34].

Мікробна контамінація операційної рани є неминучою навіть при ідеальному дотриманні правил асептики і антисептики. До кінця операції в 80-90% випадків рани засіяні різної мікрофлорою [5,16,25]. У дослідженнях, в яких вивчався кількісний вміст мікроорганізмів у тканинах в зоні операції, було показано, що при контамінації, що перевищує 105 мікроорганізмів на 1 г тканини, ризик РИ значно зростає [34]. Теоретично можлива більш пізня контамінація післяопераційних ран в умовах недостатньої стерильності, особливо якщо рана відкрита або використовується дренаж. Існує також можливість ендогенної інфекції. Її джерелом може стати мікрофлора шкіри і слизових пацієнта, обсіменіння зони операції може відбуватися і з віддаленого вогнища інфекції [10,20,34,42].

Мікрофлора, вегетуючих в області жіночих геніталій, є змішаною аеробно-анаеробної [11,22,32]. Більшість авторів сходяться на думці, що найбільш важливими джерелами післяопераційної інфекції у онкогінекологічних хворих, оперованих в обсязі розширеної гістеректомії, є мікрофлора піхви, уретри, товстої кишки та шкіри в області розрізу [6,11]. Серед анаеробних мікроорганізмів найбільш часто виділяються різні види бактероїдів (у 10-20% жінок з інфекціями в області таза), серед аеробних патогенів – ентерококи (близько 25%) і кишкові палички [6,9,22].

Найбільш ефективним методом попередження гнійно-запальних ускладнень є адекватна антибіотикопрофілактика (АБП), спрямована на ті мікроорганізми, які з найбільшою ймовірністю можуть інфікувати зону операції і викликати післяопераційні ускладнення [10,19,26,27].

Так як розвиток гнійно-запальних ускладнень після операцій на геніталіях у жінок обумовлено вегетірованіем змішаної аеробно-анаеробної мікрофлори в зоні операції, то кращим є використання антибіотиків, активних у відношенні тих і інших мікроорганізмів. Цим вимогам відповідає препарат з групи «захищених» амінопеніцилінів – амоксицилін / клавуланат, або комбінації цефалоспоринів другого покоління з антианаеробними препаратами (наприклад, метронідазол).

Відомо, що більш ніж у 40% пацієнтів, що зазнали катетеризації сечового міхура, відбувається перехресна контамінація сечових шляхів у стаціонарі, а за деякими даними ця цифра сягає 60%. Вважається, що основними збудниками ІМП є представники сімейства Enterobacteriaceae, найбільш частим його представником є ​​Escherichia coli. На думку різних авторів, на долю Е. coli припадає від 41,7% до 86,6% випадків захворювання [12]. До інших збудників інфекції сечовивідних шляхів відносяться Proteus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens. Більшість виділених штамів є b-лактамаз-продукують. Дана обставина обумовлює недостатню клінічну ефективність природних пеніцилінів і амінопеніцилінів і вимагає призначення комбінованих препаратів, що включають інгібітори b-лактамаз, одним з яких є амоксицилін / клавуланова кислота [13,46].

Механізм дії амоксицилін / клавуланату заснований на інактивації клавуланової кислотою 2, 3, 4 і 5 класів b-лактамаз, що запобігає гідроліз амоксициліну. Завдяки даній комбінації антибактеріальний спектр амоксицилін / клавуланату дуже широкий. Він має гарну активність щодо стафілококів, кишкових паличок, ентерококів, ентеробактерій, клебсієл, а також Bacteroides fragilis [1]. Широкий спектр дії амоксицилін / клавуланату робить можливим його призначення емпірично до отримання результатів бактеріологічного дослідження, а також успішне використання в хірургічній практиці для профілактики післяопераційних ускладнень [2,4,8,23].

Облік особливостей фармакокінетики препарату та дотримання правильного режиму його введення є ще одним найважливішим фактором успішності АБП.

В даний час не викликає сумнівів, що пізній початок (після операції) введення антибіотиків менш ефективно, ніж введення першої дози за 30-60 хвилин до кожного розрізу. Так, у класичному дослідженні Classen DC et al. (1992) було показано, що якщо АБП починається більш ніж за 2:00 до моменту розрізу, то післяопераційна інфекція розвивається в 3,8% випадків у порівнянні з 0,5% при введенні антибіотика за 1:00 до початку операції. При введенні антибіотиків тільки після операції частота післяопераційних інфекцій неухильно зростає, досягаючи 5-5,3%, якщо вперше антибіотик був введений через 8-9 годин після шкірного розрізу.

Також не слід скидати з рахунків правильність введення антибіотика. Найбільш ефективним є внутрішньовенне струминне введення, що дозволяє (на відміну від крапельного введення) швидко досягти високої концентрації антибіотика в крові і тканинах [7,21,45,49]. Так як АБП нерідко здійснюється анестезіологом в операційній, то його роль у профілактиці РИ також істотна [35].

Можливі невдачі АБП можуть бути пов'язані зі зміною вікової популяції хворих за рахунок збільшення питомої ваги літніх хворих із супутніми інфекціями, мультиорганної патологією неінфекційної природи і зниженням імунного захисту або з проведенням оперативного втручання в умовах поширення в стаціонарі мультирезистентних збудників [18,24 ].

З іншого боку, прийнято вважати, що АБП не запобігає розвиток таких госпітальних інфекцій, як вентилятор-асоційована пневмонія, інфекція сечовивідних шляхів, катетер-асоційовані інфекції та ін [21,26,55], тому їх розвиток не свідчить про неефективність АБП.

Враховуючи все вищесказане, метою даного дослідження є розробка раціональних режимів АБП і терапії інфекційних ускладнень, що виникли при розширених і комбінованих операціях у онкогінекологічних хворих.

З метою своєчасного виявлення післяопераційних інфекційних ускладнень була розроблена схема клініко-лабораторного і мікробіологічного моніторингу ІВ, проведеного до і після розширених операцій (табл. 1). При наявності ознак інфекції моніторинг проводили з частотою 1-2 рази на тиждень до зникнення ознак інфекції.

Посіви сечі, матеріалу з піхви і матеріалу з післяопераційної рани здійснювали відповідно до прийнятих стандартними методиками. Ідентифікацію мікроорганізмів проводили відповідно до Наказу МОЗ СРСР № 535 від 22.04.85 р. «Про уніфікацію мікробіологічних методів дослідження, що застосовуються в клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних установ». Чутливість виділених мікроорганізмів до антибіотиків визначали відповідно до «Методичних вказівок по визначенню чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів методом дифузії в агар з використанням дисків» МОЗ СРСР від 10.03.83 р. № 2675-83. Оцінку результатів визначення чутливості виробляли по таблиці прикордонних значень діаметрів зон затримки росту для стійких, Середньовразливе і чутливих штамів за методом Кірбі-Бауер [47].

При оцінці результатів мікробіологічних досліджень підтвердженням ролі того чи іншого мікроорганізму в якості збудника була масивність його зростання при посіві на щільні середовища, а також повторність виділення.

Як відомо, результати моніторингу мікробного пейзажу і рівня антибіотикорезистентності служать основою для призначення емпіричної антибактеріальної терапії.

Таксономічна структура збудників інфекційних ускладнень у онкогінекологічних хворих, які перебували у відділенні онкогінекології РОНЦ ім. М.М. Блохіна РАМН в 1996-2001 рр.., Представлена ​​в таблиці 2.

Як видно з таблиці, серед збудників ранових інфекцій переважали ентерококи (25%), стафілококи (16,7%) і стрептококи. Серед грамнегативних мікроорганізмів переважала кишкова паличка (8,3%), клебсиелла (7,1%). Відсоток синьогнійної паличок і неферментуючих грамнегативних мікроорганізмів склав 3,6% і 4,8%, відповідно.

З сечі у хворих, які перенесли онкогінекологічні операції, також висівали в першу чергу мікроорганізми кишкової групи: ентерококи (24,4%), кишкові палички (19,2%), бактерії триби клебсиелла – 7,7%. У той же час досить великий відсоток синьогнійної паличок (7,7%) і неферментуючих грамнегативних паличок (9,7%), особливо у хворих з тривалим стоянням сечових катетерів (принципи лікування сечових інфекцій представлені в таблиці 3).

Визначення чутливості до оксациліну стафілококів виявило, що метицилін-чутливі є 90,6% штамів золотистого стафілокока (MSSA) і 72% штамів коагулазо-негативних стафілококів (MSSE). До ампіциліну були чутливі 94% штамів стрептококів і 66,7% штамів ентерококів.

Амоксицилін / клавуланат був активний відносно 100% стафілококів (виключаючи MRSA) і 100% стрептококів. Активність амоксициліну / клавуланату щодо ентерококів, кишкової палички, клебсієл була високою і становила 86,2%, 94,7% і 75,0% відповідно, що разом з антіанаеробной активністю даного препарату робить його антибіотиком вибору для використання в режимах емпіричної терапії та АБП.

Цефотаксим був активний у відношенні 79,0% стафілококів, 100% стрептококів і 80-100% грамнегативних кишкових мікроорганізмів, що дозволяє використовувати його в емпіричній терапії і для АБП.

Дуже високою була чутливість виділених штамів, у тому числі синьогнійної палички і неферментуючих грамнегативних мікроорганізмів до цефтазидиму та амікацину (80-100%).

Кліндаміцин був активний у відношенні 88% стафілококів і 94% стрептококів. Активність препарату щодо анаеробних мікроорганізмів не вивчалася, однак поряд з метронідазолом він входив до схеми антибактеріальної терапії виникли інфекційних ускладнень.

Рекомендовані засоби для емпіричної антибактеріальної терапії ранових інфекцій у онкогінекологічних хворих:

· Захищені пеніциліни (ампіцилін / клавуланат 1,2 г 3 р / добу, піперацилін / тазобактам 4,5 г 3 р / добу, тикарцилін / клавуланат 3,2 г 3 р / добу).

· Цефалоспорини II-III поколінь (цефуроксим 1,5 г 3 р / добу, цефотаксим 1,0 г 4 р / добу, цефтриаксон 2,0 г 1 р / добу та ін.)

· Аміноглікозиди (як компонент комбінованої терапії): гентаміцин 240 мг / сут, нетроміцін 400 мг / сут.

· Препарати з антіанаеробной активністю (як компонент комбінованої терапії): метронідазол 0,5 г 3 р / добу, лінкоміцин 0,6 г 3 р / добу, кліндаміцин 0,6 г 3 р / добу.

· Препарати резерву: карбапенеми (іміпенем 0,5 г 4 р / добу, меропенем 1,0 г 3 р / добу).

· При інфекціях, викликаних MRSA, – ванкоміцин 1,0 г 2 р / добу.

· При інфекціях, викликаних синьогнійною паличкою: цефтазидим 2 г 2 р / добу, цефоперазон 2 г 2 р / добу, цефепім 2 г 2 р / добу (в комбінації з аміноглікозидами та антианаеробними препаратами), іміпенем 1,0 4 р / доб, меропенем 1,0 3 р / добу. << >> Емпірична терапія інфекцій сечовивідних шляхів: ципрофлоксацин 0,5 г 2 р / добу, офлоксацин 0,4 2 р / добу, амоксицилін / клавуланат 1,2 3 р / добу, цефотаксим 1,0 4 р / добу. << >> У випадку катетер-асоційованих інфекцій сечовивідних шляхів, викликаних P.aeruginosa – цефтазидим 2,0 2 р / добу, цефепім 2,0 2 р / добу ± аміноглікозиди (амікацин 15 мг / кг / добу). << >> Для профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень при розширених операціях у онкогінекологічних хворих: << >> Амоксицилін / клавуланат 1,2 г 3 р / добу, починаючи за 30 хв до початку операції, далі 1,2 г 3 р / добу протягом 1-2 діб. << >> Цефуроксим 1,5 г за 30 хв до операції, далі 0,75 г 3 р / добу протягом 1-2 діб + метронідазол 0,5 г 3 р / добу. << >> Література: << >> 1. Афіногенов Г.В., Яковлева О.М., Гулова А.Ф. Порівняльні результати визначення чутливості до АУГМЕНТИН мікрофлори, виділеної від хворих в травматолого-ортопедичному стаціонарі / / В сб: антибіотикопрофілактика в хірургії. Матеріали науково-практичної конференції, 13 березня 1997 р., Санкт-Петербург. – С. 24-33. << >> 2. Блатун Л.А., Яковлєв В.П., Пучкова Л.С. та ін Застосування Аугментину (амоксицилін / клавуланат) і Тиментину (тикарцилін / клавуланат) при лікуванні гнійних ран шкіри і м'яких тканин / / Антибіотики й хіміотерапія, 2000. – Т.45, N11.-C.17-20. << >> 3. Бохман Я.В. Керівництво по онкогінекології / / Москва. – 1989. – С. << >> 4. Бріскін Б.С., Хачатрян М.М., Сосновікова О.Г. Досвід застосування Аугментину (амоксицилін / клавуланату) в хірургічній клініці / / Антибіотики й хіміотерапія. -М., -2000. – № 45. -С. 4-6. << >> 5. Буянов В.М., Маскін С.С., Ковальов А.І., Коровін А.Я., Шестаков Н.Ю. Профілактика мікробної контамінації операційних ран / / Клінічна хірургія. -1990. – № 1. -С. 1-3. << >> 6. Воропаєва С. Д. Мікрофлора жіночих статевих шляхів і її чутливість до антибактеріальних препаратів / / Антибіотики й хіміотерапія. – 1999. – Т.44, N3. -С.42-45. << >> 7. Гостищев В.К. Шляхи та можливості профілактики інфекційних ускладнень в хірургії / / В сб: Раціональні підходи до профілактики інфекційних ускладнень в хірургії, Москва, 1997. – С.2-11. << >> 8. Грінберг А.А. Гусятин С.Н. Профілактика Аугментином (амоксицилін / клавуланату) післяопераційних інфекційних ускладнень у хворих з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини / / Антибіотики й хіміотерапія, 2000. – Т.45, N3. – С. 7-8. << >> 9. Дмитрієва І. В. Антимікробна хіміотерапія і профілактика інфекційних ускладнень у онкологічних хворих / / Дисс. докт.мед.наук, М-ва, 1995. – 282 с. << >> 10. Дмитрієва Н.В., Пєтухова І.М. Антибіотикопрофілактика післяопераційних інфекційних ускладнень у онкологічних хворих / / Клінічна антимікробна хіміотерапія, 1999.-т.1, N l.-c. 12-17. << >> 11. Дронова О.М. Внутрішньолікарняні інфекції в онкологічній клініці / / Дисс. … Докт.мед.наук, М-ва, 1991. – 246 с. << >> 12. Захарова І.М., Коровіна Н.А. Емпіричний вибір антимікробних препаратів при інфекції сечової системи у дітей / / Антибіотики й хіміотерапія, 2001. – T.46.N.3.-C. << >> 13. Зоркін С.Н., Апакіна А.В. Ефективність застосування Аугментину в дітей з різними видами інфекцій сечових шляхів / / Антибіотики й хіміотерапія, 2001.-T.46.N.3.-C.

Комметирование закрыто.